经颈静脉肝内门体分流术后抗凝治疗现状

吕一帆，刘福全

(首都医科大学附属北京世纪坛医院介入治疗科，北京 100038)

经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)已广泛用于治疗门静脉高压，但术后常因分流道狭窄或闭塞而影响疗效。本文针对TIPS术后分流道狭窄原因、危险因素、抗凝治疗进展、抗凝适应证及抗凝方案等进行综述。

1 分流道狭窄原因

TIPS术后分流道狭窄的主要原因是以肝实质部位和支架近端为主的血栓形成和内膜增生[1]，血栓形成多发生于术后3个月内，内膜增生则多见于术后3个月以上。分流道于TIPS术后早期常覆以红色血栓，之后逐渐被纤维结缔组织包裹，内衬内皮细胞，形成假性内膜；同时，胆汁外漏及旧血栓可造成假性内膜过度增生[2-3]。WANG等[4]发现金属裸支架于TIPS术后1、2、3、4及5年的累计再狭窄率分别为27.6%、37.0%、49.6%、59.8%及74.8%。

覆膜支架的应用显著降低了TIPS术后分流道狭窄率，临床常见类型为Fluency支架和Viatorr支架[5-6]。TIPS术后覆膜支架狭窄常见于支架两端，Fluency支架狭窄多见于门静脉端、Viatorr支架狭窄则多见于肝静脉端[7]。WANG等[4]报道，覆膜支架于TIPS术后1、2、3、4和5年的累计再狭窄率分别为6.9%、11.5%、19.1%、26.0%和35.9%，显著低于裸支架组。

2 危险因素

TIPS术后分流道狭窄的危险因素可分为术中因素和非术中因素。术中因素包括支架类型[8]和支架初始位置[9]等；非术中因素包括患者年龄[10]、体质量指数(body mass index, BMI)、术前门静脉是否形成血栓及门静脉压力梯度(portal pressure gradient, PPG)[11]、肝组织炎症程度及终末期肝病模型(model for end-stage liver stage disease, MELD)评分等[12]。建议TIPS术后对存在危险因素患者行抗凝治疗。

2.1 术中因素

2.1.1 支架类型 既往研究[8,13]认为支架类型与其功能障碍有关。……