苓桂术甘汤联合前列地尔治疗肝硬化腹水患者的临床效果分析

孔祥钢　刘斌

【摘要】 目的：探討苓桂术甘汤联合前列地尔对肝硬化腹水患者的治疗效果。方法：选取2017年1月-2021年1月于本院住院的肝硬化腹水患者90例为研究对象，随机分为对照组与病例组，每组45例。对照组给予前列地尔治疗，病例组在对照组基础上给予苓桂术甘汤治疗。比较两组治疗前后的肝功能、门静脉系统血流动力学、临床症状、血清炎性因子、肾素-血管紧张素-醛固酮系统指标、脂多糖（LPS）、内皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）及内毒素。结果：治疗后，两组丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBIL）、门静脉内径（Dpv）、脾静脉内径（Dsv）、体重、腹围、腹水深度、白细胞介素（IL）-6、IL-8、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）、LPS、ET-1、NO、内毒素、肾素活性（PRA）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）及醛固酮（ALD）均较治疗前降低，白蛋白（ALB）、门静脉血流速度（Vpv）、脾静脉血流速度（Vsv）、24 h尿量均较治疗前升高，且病例组均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。病例组治疗总有效率（93.33%）高于对照组（75.56%），差异有统计学意义（P<0.05）。两组不良反应发生情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：苓桂术甘汤联合前列地尔治疗肝硬化腹水患者有利于改善肝功能和门静脉系统血流动力学，降低炎症反应，减少腹水量，降低血清LPS、ET-1、NO、内毒素水平，安全性较好。

【关键词】 苓桂术甘汤 前列地尔 肝硬化腹水 门静脉系统血流动力学 肾素-血管紧张素-醛固酮系统

[Abstract] Objective： To investigate the therapeutic effect of Lingguizhugan Decoction combined with Alprostadil on patients with cirrhosis ascites. Method： A total of 90 patients with cirrhosis ascites hospitalized in our hospital from January 2017 to January 2021 were selected as the research subjects. They were randomly divided into control group and case group， with 45 cases in each group. The control group was treated with Alprostadil， and the case group was treated with Lingguizhugan Decoction on the basis of the control group. Liver function， hemodynamics of the portal vein system， clinical symptoms， serum inflammatory factors， renin-angiotensin-aldosterone system indexes， lipopolysaccharide （LPS）， endothelin-1 （ET-1）， nitric oxide （NO） and endotoxin were compared between the two groups before and after treatment. Result： After treatment， alanine aminotransferase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST）， total bilirubin （TBIL）， portal vein diameter （Dpv）， splenic vein diameter （Dsv）， body weight， abdominal circumference， ascites depth， interleukin （IL）-6， IL-8， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， C-reactive protein （CRP）， LPS， ET-1， NO， endotoxin， renin activity （PRA）， angiotensin Ⅱ （AngⅡ） and aldosterone （ALD） decreased compared with before treatment， albumin （ALB）， portal vein flow velocity （Vpv）， splenic vein flow velocity （Vsv）， 24 h urine volume increased compared with before treatment， and those of the case group were better than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the case group （93.33%） was higher than that of the control group （75.56%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of ADR between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Lingguizhugan Decoction combined with Alprostadil in the treatment of patients with cirrhosis ascites is beneficial to improve liver function and hemodynamics of the portal vein system， reduce inflammatory response， reduce the amount of abdominal water， reduce serum LPS， ET-1， NO and endotoxin levels， with good safety.

[Key words] Lingguizhugan Decoction Alprostadil Cirrhotic ascites Hemodynamics of the portal vein system Renin-angiotensin-aldosterone system

First-author’s address： Chaisang District People’s Hospital， Jiujiang 332100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.19.014

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）是我國最常见的肝硬化类型，据统计，全球有超过20亿人口感染或曾经感染过HBV[1]。腹水是肝硬化常见的并发症。目前治疗主要为常规保肝、利尿、限制钠及水进入、补充白蛋白提高胶体渗透压等对症治疗[2]。然而有部分患者对常规治疗不敏感，因此对于难治性腹水患者，需要探寻其他治疗方案。肝硬化腹水在中医属于“臌胀”“水臌”范畴，是中医四大难症“风、痨、臌、膈”之一，故中医药治疗具有疗效明显、不良反应少等特点[3]。苓桂术甘汤出自《金匮要略》，具有温阳化饮、健脾利湿之功效[4]。本研究采用苓桂术甘汤联合前列地尔对肝硬化腹水患者进行临床研究，为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月-2021年1月于九江市柴桑区人民医院住院的肝硬化腹水患者90例。纳入标准：（1）符合2015年慢性乙型肝炎防治指南诊断标准[5];（2）符合2017年《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[6];（3）失代偿期符合内科学八版教材诊断标准[7]。排除标准：（1）对药物过敏患者;（2）合并上消化道出血、肝性脑病、门静脉血栓等并发症;（3）严重心脑血管疾病;（4）合并恶性肿瘤患者。随机分为对照组与病例组，每组

45例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组均进行常规保肝、利尿、补充白蛋白等对症治疗。对照组给予前列地尔（生产厂家：重庆药友制药有限责任公司，批准文号：国药准字H20100047，规格：5 μg，）10 μg加入100 mL 0.9%氯化钠溶液中，静脉滴注，1次/d。病例组在对照组基础上予以苓桂术甘汤口服，组方：白茯苓30 g、桂枝10 g、炒白术10 g、甘草6 g、黄芪20 g、炮姜15 g、仙灵脾9 g、补骨脂20 g、苍术10 g、猪苓15 g、葶苈子9 g、王不留行10 g、丹参10 g、桔梗9 g、芦根30 g，1剂/d，水煎服。两组治疗时间为4周。

1.3 观察指标与判定标准 （1）肝功能指标：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、白蛋白（ALB）和总胆红素（TBIL）。

（2）门静脉系统血流动力学指标：门静脉内径（Dpv）、门静脉血流速度（Vpv）、脾静脉内径（Dsv）、脾静脉血流速度（Vsv）。（3）临床症状：体重、腹围、腹水深度、24 h尿量。（4）血清炎性因子指标：白细胞介素（IL）-6、IL-8、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）。（5）脂多糖（LPS）、内皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）、内毒素。（6）肾素-血管紧张素-醛固酮系统指标：肾素活性（PRA）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮（ALD）。（7）临床疗效：依据2017年《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》，判断其临床疗效。显效为24 h尿量>1 000 mL，B超检测腹水消失或少量;有效为24 h尿量600～1 000 mL，B超检测暗区厚度减少50%左右;无效为24 h尿量<600 mL，B超检测腹水量不减少甚至增多[8]。总有效=显效+有效。（8）不良反应发生情况：皮肤瘙痒、腹泻、头晕、肌肉痉挛等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄、肝硬化病程及肝功能Child分级一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组治疗前后肝功能比较 治疗前，两组各肝功能指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组ALT、AST、TBIL均较治疗前降低，ALB均较治疗前升高，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后，病例组ALT、AST、TBIL均低于对照组，ALB高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后门静脉系统血流动力学比较 治疗前，两组Dpv、Dsv、Vpv、Vsv比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组Dpv、Dsv均较治疗前降低，Vpv、Vsv均较治疗前升高，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后，病例组Dpv、Dsv均低于对照组，Vpv、Vsv均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组治疗前后体重、腹围、腹水深度和24 h尿量比较 治疗前，两组体重、腹围、腹水深度和24 h尿量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组体重、腹围、腹水深度均较治疗前降低，24 h尿量均较治疗前升高，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后，病例组体重、腹围、腹水深度均低于对照组，24 h尿量高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 两组治疗前后血清炎性因子比较 治疗前，两组各血清炎性因子比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组IL-6、IL-8、TNF-α、CRP均较治疗前降低，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后，病例组IL-6、IL-8、TNF-α、CRP均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.6 两组治疗前后LPS、ET-1、NO、内毒素比

较 治疗前，两组LPS、ET-1、NO、内毒素比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组LPS、ET-1、NO、内毒素均较治疗前降低，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后，病例组LPS、ET-1、NO、内毒素均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表6。

2.7 两组治疗前后肾素-血管紧张素-醛固酮系统指标比较 治疗前，两组PRA、AngⅡ、ALD比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组PRA、AngⅡ、ALD均较治疗前降低，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后，病例组PRA、AngⅡ、ALD均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表7。

2.8 两组临床疗效比较 病例组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（字2=5.414，P=0.020），见表8。

2.9 两组不良反应发生情况比较 对照组发生皮肤瘙痒1例、腹泻2例、头晕2例，不良反应发生率为11.11%（5/45）。观察组发生皮肤瘙痒1例、腹泻1例、肌肉痉挛1例，不良反应发生率为6.67%（3/45）。两组比较不良反应发生率，差异无统计学意义（字2=0.549，P=0.459）。

3 讨论

腹水主要由肝硬化、结核、恶性肿瘤、心衰等疾病引起，肝硬化引起的腹水约占75%。研究表明，肝硬化腹水患者1年病死率为15%左右，5年可高达44%～85%[9-10]。因此临床需警惕对肝硬化腹水的预防和诊治。肝硬化腹水主要由肝功能减退和门脉高压引起的。目前临床治疗主要是限制钠、水摄入，利尿，护肝，补充白蛋白等为主。

前列地尔是一种主要成分为前列素E1的血管活性药物，主要用于治疗冠心病等心血管疾病。近年來研究表明，前列地尔对于肝硬化腹水具有良好的疗效。其作用机制考虑有以下方面：（1）扩张血管，改善肝脏血液循环，降低门静脉压力，调节免疫反应[11-12];（2）清除氧自由基，维持细胞膜的稳定性[13];（3）减轻炎症刺激，激活前列腺素来抑制白细胞介素、TNF-α、等炎性因子等合成与释放[14];（4）抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性，减轻过度激活引起的水钠潴留，加速腹水消退[15-16]。

祖国医学辨证认为，肝硬化腹水属于“积聚”“鼓胀”范畴，在于机体正虚血瘀、气阴虚损、瘀血阻络，引起肝之疏泄，治疗思路主要为活血祛瘀、疏肝解郁[17]。汤剂苓桂术甘汤是张仲景《伤寒杂病论》中治疗阳虚证之经典方，由白茯苓、桂枝、炒白术、甘草、黄芪、炮姜、仙灵脾、补骨脂、苍术、猪苓、葶苈子、王不留行、丹参、桔梗、芦根等组成。方中白茯苓性味甘淡、温阳化饮，为君药;桂枝温运脾阳、温阳化气，为臣药;炒白术健脾燥湿、善于温补中焦脾阳，从而达到健脾利水之功，共为臣药[18]。甘草补脾、益气化痰，可以抗过敏、抗炎，具有肾上腺皮质激素样作用[19]。黄芪大补肺脾之气、健脾补中，炮姜、补骨脂、仙灵脾温肾健脾，苍术、葶苈子、猪苓消肿祛湿，丹参、王不留行、桔梗、芦根养阴利水，共为佐药[20-21]。诸药合用既可治生痰之源，也可消已聚之痰饮，从而起到标本兼治的作用。

NO和ET-1是血管活性物质，肝细胞受损时，含量增加抑制干细胞合成白蛋白，加重腹水形成。LPS由细菌分泌，是内毒素的主要成分，肝硬化腹水时，肠道细菌过度繁殖，内毒素含量增加。本研究结果显示，病例组治疗后肝功能、门静脉系统血流动力学、血清炎性因子、肾素-血管紧张素-醛固酮系统指标均优于对照组（P<0.05）。

综上所述，苓桂术甘汤联合前列地尔有利于改善肝硬化腹水患者肝功能和门静脉系统血流动力学，降低炎症反应程度，减少腹水量，降低血清LPS、ET-1、NO、内毒素水平，安全性较好。

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（收稿日期：2021-06-02） （本文编辑：田婧）