王行宽教授辨证治疗吉兰巴雷综合征临床经验∗

周 耀 寻 毅 臧秋迟 王啸轶 雷经纬 胡志希 指导 王行宽

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410007）

吉兰巴雷综合征（GBS）是一种多发性周围神经病，多由自身免疫所介导，大多数患者急性起病，多累及周围神经和脊神经根，也常累及脑神经及自主神经［1］。临床特点主要表现为急性、进行性、对称性四肢迟缓性瘫痪，伴腱反射减弱或消失，部分患者可出现末梢感觉异常，严重者可引起呼吸衰竭而危及生命，且15%～20%的患者遗留有神经系统后遗症［2］。现代医学主要通过静脉注射免疫球蛋白、血浆置换、类固醇激素及免疫抑制剂等进行医治［3］，但疗效不佳，价格昂贵，不良反应多。近年来，中医学对GBS的病因病机、辨证论治有了进一步认识，为其临床治疗提供了新的线索。王行宽教授系国家名老中医，第二、三、四、五、六批全国名老中医药专家学术经验传授老师，省重点学科内科学术带头人，从事临床、科研、教学五十余载。王老融汇古代医家思想及现代医学认知，结合自身临床经验，对GBS见解独到，倡导分期论治，标本兼顾，急性期宜疏风清热解毒，缓解期应补肾益精生髓，各期佐以补益正气、豁痰祛瘀、疏通督脉，疗效颇佳，提高了患者的生活质量。笔者有幸跟随王老学习，摘抄医案，受益匪浅，兹就其医治疗GBS的经验略做简述。

1 中医病名

王老认为GBS属于中医学“急风”的范畴，其又名“急中风”，是指体虚之人卒因厉毒之气乘虚入侵脊髓所致身背强直、舌强难语者［4］。病名始于晋·葛洪《肘后备急方·卷三》“治卒中急风，闷乱欲死”［5］。对于急风症状的叙述，《圣济总录·卷六》曰“急风，其证筋脉紧急，身背强直，面黑鼻干，口噤不语，须臾风入五藏……直视唇青，痰涎结聚，咽溢壅塞，如拽锯声”［6］。历代医家对于急风的病因病机表述不尽相同，总体概括而言不离虚实，虚多责之于元气不足、肾精亏虚，实多责之于毒滞经络、气血痹阻。

王老认为GBS是因感染湿热或风热之疫毒内侵脊髓，罹患及神经，殃及经络，甚至内犯脏腑而成，多数患者发病前有恶寒发热、咳嗽流涕、咽喉不适、躯体疼痛等外感之象，继而出现双下肢无力、麻木、胀感、疼痛，逐渐累及上肢、躯干、脑部，严重者出现呼吸麻痹等；其发病急卒，病位在脊髓。对于这样一种感伤性急病，“急风”之疾十分贴切。急风之“急”，不仅在于病程进展之快，善行而数变，更在于表现为筋脉拘急、肢体麻痹等一系列紧张症状。

2 析因辨机

2.1 邪毒上受，邪犯脊髓 本病病位在脊髓，病机关键为邪犯脊髓。王老认为临床上此类邪毒多为温热或湿热类，有以下特点。1）骤发性：此类邪毒侵袭人体，发病急骤，来势凶猛；2）数变性：邪毒长驱直入，向内传变，易损脏腑，使疾病恶化；3）火热性：邪甚伤人病位深而邪热重，易耗伤阴液；4）顽固性：病情缠绵，胶着难解，持续损伤人体之正气。感邪多从皮毛、口鼻而侵入人体，正如叶天士《温热论》所说“温邪上受，首先犯肺”，先犯于上焦肺卫，再沿经络侵于脊髓。因此，临床上GBS患者初病时除肢体痿软无力、麻木、酸胀外，尚有恶寒发热、流涕鼻塞、咽红咳嗽、关节酸胀、躯体疼痛、舌红、苔白或黄、脉浮数等外感症状。GBS发病急骤，变化快速，病情可迅速达到高峰，正符合毒邪致病的特点。

脊髓连结主管一身之阳之督脉，上通脑下至尾骶，内连五脏六腑，外达四肢腠理，为神经流贯之所、气机升降之路，湿热或风热之疫毒，侵犯脊髓，致使神经流贯阻遏，经络失利，真阴真阳不能运达于诸经，出现肢体痿软无力、麻木、酸胀等，《素问·太阴阳明论》写到“四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”［7］。甚者罹患及脏腑，脏腑功能受损，无力驱赶毒邪，毒留体内，髓虚毒损，经络脏腑损伤更甚，筋骨、肌肉失去濡养而肢体痿废。

2.2 肾精亏虚，脊髓失养 王老认为髓由肾所化生，内含肾气及肾之精血。肾气作为一身之气重要部分，内含肾阴肾阳，两者阴平阳秘、平衡协调，能推动和调控人体的生长壮老已、生殖、呼吸、代谢、免疫等机能。肾之精血源于先天之父母和后天之水谷，如《黄帝内经》言“两神相搏，合而成形，常先身生谓之神”［7］，其充养于脊髓内，是构成胚胎的原始物质，也是生命的原发动力。肾之精血是组成生命活动的物质基础，而肾气则能推动调控功能活动，肾之精血气充则髓足，髓足则生命活动得以正常，反之则四肢百骸反应迟缓，不相协调，运动失常，“精生血，血生精，精血互生，肾藏精，主骨，精虚则不能濡养诸末，血虚则不能滋养筋骨”［8］。

此病起于内忧外患，王老认为脊髓亏虚为邪毒内侵之先机，其分析脊髓亏虚有以下两方面原因：一方面，脊髓内充沛肾精所化生之气血，由于现代人生活不良的起居、饮食、情志、环境或者先天不足致使机体肾精亏虚，时邪湿毒正逢脊髓亏虚，卫气失护，“邪之所凑，其气必虚”，邪毒乘虚上受，逆犯脊髓；另一方面，时邪湿毒侵入脊髓，戕害肾精气血，致使脊髓愈虚。脊髓上至脑、下至尾骶，并布有细络、孙络、缠络，一道外连五体，一道内连脏腑，为神机流贯之路，相当于西医之“脊神经”。因此，邪毒逆犯脊髓，筋、脉、肌、皮、骨受损，则经络失利，四肢失主，脏腑失调，罹患脏腑以心肺脾胃为主。累及肺部主要表现为咳嗽咳痰，呼吸困难，胸闷气短；累及心脏则表现为心烦心悸，肢冷汗出，神志改变等；累及脾胃则出现恶心口苦，腹胀腹痛，食欲减退，腹泻等消化道症状。邪毒戕害气血，耗伤津液，亦会出现面色苍白、口干、大便干、舌红少苔、脉细等。

2.3 痰瘀内生，神经失用 王老认为痰瘀之邪伴随本病全程，前中后期机制不尽相同。前期邪侵脏腑，脏腑机能失调，津液敷布失司，运化不利，津停成痰，加之热毒炼液为痰。再者，邪侵细络，气脉闭阻，津液不行，水饮停而结为痰，流注经络，临床症见肢体麻木、酸胀、运动不利，甚至半身不遂。中期热毒炼液成痰，又有邪毒尚未去除，导致脾胃失调，肾津亏损，加重痰瘀内结。后期气血阴阳亏虚，气虚无力推动血运津行，血虚无以充养脉道，另有火热灼伤，以致血液阴津运行不畅，积为痰瘀。隋代巢元方《诸病源候论》言“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”［9］。又《血证论》曰“痰亦可化为瘀”［10］。痰瘀同源异物，痰阻气机，久则化瘀，瘀血内滞，久必生痰，二者胶结难解，致使经络痹阻，神经失用。王老提出，中医术语“神经”，先贤早于西医学认识，明代方有执《本草抄·桂枝》即有：“用经之权，神经之妙也”［11］，神经流贯阻遏，出现肢麻、肌萎、偏瘫之弊。

2.4 督脉不通，气血失调 王老认为，督脉岂但总督人一身之阳，更总督一身之阴，调节全身气血，督脉经气不通可引起心胸、头颈、腰背、四肢等诸多疾患，如颈心综合征、颈胸综合征、颈咽综合征、颈椎病、腰椎病。督脉起于长强，分两支，一支从阳走，沿脊柱上行到项、头、唇沟，并从头出布颈项肩背臂，另一支入阴，经过篡孔，沿少腹上行，过脐，贯心胸，入喉环唇，络脑，还出颈肩背，沿脊柱下行至长强［12］。如此督脉居人体中央，外布于背部、体表，内邻脏腑，脊髓为督脉所过之处，《素问·骨空论》云“督脉为病，脊强反折”［7］，邪侵脊髓，日久势必伤及督脉，导致督脉不通而为病。现代医学也证实了脊髓发出脊神经，与脏腑、四肢及躯干广泛联系。

3 治法方药

王老认为中医可协调阴阳，用药平和且兼顾阴阳，《汉书·艺文志》曰“有病不治，常得中医”［13］。若人时时保持中和之气，则万病息。王老推崇“病-脉-证-治”，病好比树根，而证则是树干，各类疾病都有其独特的病因、临床表现、属性，若疾病明了，则证治随之而来。无论对于急症或是慢性疾病，王老少用毒性、偏性药物，擅用药平和，达到以和为期、祛除病邪之效。

急性期外感症状明显时，王老遵循先表后里原则，“急祛而出之于外，则易而且速”，祛邪为主，予以疏风清热解毒，临床上常选用荆防败毒散或人参败毒散之类，荆芥、防风辛温解表、开泄皮毛，柴胡解肌退热，独活、羌活祛风除湿，枳壳、桔梗调畅气机，川芎行血和营，茯苓渗湿化痰，前胡宣肺祛痰，甘草调和诸药兼助益气。正气内虚，习加人参益气扶正。有研究也发现荆防败毒散具有防治呼吸道感染的作用，既可预防发病，也可减轻病情［14］。

缓解期但以补肾填精益髓为主，王老常用参芪六味地黄丸加二仙加减，精足则髓充，髓充则骨健筋柔。王老慎用大辛大热之品温补肾阳，常用二仙此类平和药对，仙茅擅温肾补阳，淫羊藿亦能补肾阳益精气，二药相须为用共助肾阳。肾为水火之脏，遂加六味地黄丸滋阴补肾、生髓充脑，以达阴阳调和、中正和平。王老强调应重用参芪增强免疫力，也可加用四物类益气补血。

4 王老治疗GBS用药特色

4.1 补益正气为本 王老论治急风，以补益正气为治疗之根本。急性期正气内虚时，选用人参败毒散加减解表扶正，方中强调重用人参，因白参偏于补气生津，恰符合正气内虚、邪毒内侵、伤津耗液之病机，因此常用人参加工品之白参。缓解期以参芪六味地黄丸加减为主方，配合二仙温补肾阳，寓“阴中求阳，阳中求阴”之意。肾精作为维持人体机能活动的重要物质，属于人体正气，因此六味地黄丸补益肾精亦为补益正气的重要部分。黄芪、白参并用达气阴同补，阴阳相资。诸药共用，正气得以资生，抗邪外出，正盛邪衰，疾病乃去；若正气充足，则邪不可胜，疾病无从发生，所谓“正气存内，邪不可干”。

4.2 治痰瘀为标 王老强调次病必辨痰瘀之有无，“久病入络”“久病必瘀”，治疗当以豁痰祛瘀、疏经通络为法。1）普通之痰：此类痰，王老善用温药消化痰湿。临证常用温胆汤、二陈汤、指迷茯苓丸之类加减。指迷茯苓丸为化痰蠲饮之方。方中茯苓渗湿化饮、和中利水；枳壳宽胸利气助消痰；芒硝除留血停痰、消积散结；法半夏，夏半而收，处阴阳交界，既能调脾胃而化痰，又可通阴阳而助眠，汪讱庵谓之“乃攻中和平之剂，别于二陈之甘缓，远于礞石之峻悍”［15］。2）顽痰：针对顽痰，王老喜用礞石滚痰丸加减。3）其他药物：王老尚善用白芥子、胆南星增强祛痰疗效，白芥子，性辛温，温能化痰，辛助痰行，此乃祛细络顽痰之要药；胆南星为天南星粉末加入牛、羊或猪胆汁加工而成，擅于祛热痰。此外，对于湿邪王老强调要注意上下肢病变的用药区别，病在上肢常用羌活、防风等，以下肢为主则选用二妙散类。

对于血瘀者，1）善用经方，以求奇效：王老习用桃红四物汤加减，此方用药平和，使瘀血徐徐消散而不伤正气，具有扩血管、抗休克、调免疫、抗炎降脂等作用。2）用药加减：若效果不佳，视症状、舌脉，酌情加入鸡血藤、丹参等，使瘀去而不伤正。藤类药物偏于散四肢部位瘀血，通利关节；丹参不仅能调血活血、逐瘀生新，降低心脏后负荷，尚具备参类药物补益性，可补血生血、补心定志，堪称“一味丹参，功同四物”。3）善用虫类：血瘀较甚、症状明显时加用虫类药物（地龙、蜈蚣、水蛭等）活血通络，虫类药性味多辛、咸，辛能行气血、散表邪；咸“能下能软”，加上咸走血分，能消除血行壅滞；虫类药物，取类比象，长于走窜通络、剔邪搜风，无处不达、无坚不破。先贤张仲景的大黄虫丸和鳖甲煎丸体现了虫类药物软坚散结、活血通络之效，为后世临床辨治瘀血类病证提供了思路。痰瘀互结，日久积聚则加重邪毒藏络、脏腑受损，豁痰祛瘀之法能畅通经络、脏腑之气血，减少邪毒蓄积，促进疾病愈合。如此痰瘀同治，寓“痰化瘀消，瘀去痰散”之意也。

4.3 疏通督脉 王老善用引经通络之药，其中尤以督脉为甚。王老临证之时，认为病久邪留督脉，喜佐葛根、片姜黄、秦艽、威灵仙疏通督脉之品。葛根，升而微降，阳中微阴，善达诸阳经解诸痹，古有葛根汤治疗“项背强几几”，项背、身体的酸楚乏力疼痛皆为脊髓及督脉所司，其为督脉引经之药。片姜黄，辛、苦，温，入气血分，小剂量活血，稍大剂量破血，长于除肢体痹痛。威灵仙疏通外散效佳，可由缝隙进入深层，将深藏于内的风寒湿祛于体表，能通十二经络，尤著于风湿痹痛。葛根、片姜黄、威灵仙组成角药，威灵仙将深藏于内之寒湿祛于表面，葛根助肌表之邪升散，片姜黄既破血行瘀，又助二药疏通经络。秦艽为风中润剂，祛湿不伤阴，但有滑肠之弊，脾虚便溏勿用；既能外行于肢节，又可内达于下焦，行通经络、祛风湿、止痹痛之效，《黄帝内经》谓其“治寒热邪气、寒热风痹、肢体痛证”［7］。

此外，王老尚推崇鹿角类益肾壮督，认为鹿角霜补督脉之气，鹿角补督脉之阳气，鹿角胶补督脉之精血，可适当随证用之，《本草便读》曰“鹿角胶、鹿角霜，性味功用与鹿茸相近……如精血不足，而可受腻补，则用胶；若仅阳虚而不受滋腻者，则用霜可也”［16］。疏通督脉有助于全身气血畅通，加强脏腑供血，调节机体功能，在许多内科杂病中疗效颇佳。

5 典型医案

患某，男性，30岁，2018年10月29日初诊。双小腿乏力、发麻四十余日，胀痛，未见肌萎缩，腰痛，头不晕，夜寐谧，纳食馨，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉濡弦细。经外院住院检查已确诊为GBS，出院后复查：脑脊液三大染色回报正常；脑脊液常规：细胞总数290×106/L，白细胞数110×106/L，单个核细胞0.80，多个核细胞0.20，脑脊液生化：急诊脑脊液蛋白46.82 mg/L。中医诊断：急风。西医诊断：GBS。急风之疾，恙由湿热夹毒，侵袭脊髓，罹患及经络而成，拟疏风泄毒、清热利湿，佐以活血化瘀通络。处方：黄芪30 g，炒苍术15 g，黄柏10 g，当归10 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，白芍10 g，川芎10 g，怀牛膝10 g，鸡血藤15 g，威灵仙10 g，地龙10 g，豨莶草10 g。14剂，水煎，每日1剂，分两次温服。

二诊：2018年11月22日。诉方药后症状明显缓解，仅感两足趾稍麻胀，舌淡红隐青，苔薄黄，脉细弦。前方针对邪毒侵袭脊髓经络，故获验效，惟经络瘀阻则凝痰聚瘀并见，上方豁痰似嫌力逊，加强之。处方：黄芪30 g，知母10 g，黄柏10 g，炒苍术15 g，法半夏10 g，白芥子5 g，胆南星5 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，白芍10 g，川芎10 g，地龙10 g，鸡血藤15 g，威灵仙10 g，豨莶草10 g，甘草5 g，炙水蛭5 g。14剂，水煎，每日1剂，分两次温服。

三诊：2018年12月20日。症状基本消失，纳寐及二便均可。上方有效，续进14剂，巩固疗效。

按语：此患者为青壮年男性，双小腿乏力、发麻四十余日，结合相关检查，外院西医确诊为GBS，中医归属“急风”范畴。湿热夹毒，侵袭脊髓，迅速向内传变，罹患及经络，痰瘀内阻，从而出现双小腿乏力、发麻、胀痛，舌淡红，苔薄黄；累及肾脏，肾精亏虚，而见腰痛、脉濡弦细。患者外感症状不明显，处于缓解期。针对此病机，予以疏风泄毒、清热利湿，佐以活血化瘀通络，处以参芪六味地黄丸合四物汤加减，六味地黄补肾益精血以生髓充养脊髓，四物汤滋阴气血，古人言“气虚发麻”，故重用参芪益气。加入牛膝补益肝肾，起引药直达下部筋骨之功；豨莶草入肝肾二经，肝主筋而具舒筋通络，肾主骨而能祛风湿止痹痛，味苦寒长于清热解毒。患者一诊处方针对邪毒侵袭脊髓经络，一击获效。二诊时症状明显改善，但患者病在下肢，下焦湿热易于附着，常规之豁痰祛瘀通络之药恐难以达四末，故加以黄柏、知母、苍术祛下焦湿热；加入胆南星、白芥子增强化痰通络之力；再入小剂量炙水蛭，活血和血而无破血之弊。三诊时症状均不著，上方有效继服药，以巩固治疗。诸药合用共奏疏风泄毒、清热利湿、祛瘀通络之功，疗效甚佳。