基于“通阳不在温”论治慢性萎缩性胃炎之胃凉的思考❋

郑晓佳，张乃霖，石 芳，李京尧，赵蓓蓓，卫静静，刘启泉,2△

(1. 河北中医学院研究生院，石家庄 050200； 2. 河北中医学院附属医院，石家庄 050011)

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是消化系统的常见病、多发病，病理特征为胃黏膜固有腺体萎缩，伴有炎性细胞浸润、胃黏膜变薄，少数伴有肠化生和异型增生的胃部疾病，癌变率高达10%[1]。1项横断面调查显示，在8892例慢性胃炎患者中，CAG比例为17.7%，而病理诊断萎缩、肠化生(IM)分别占25.8%、23.6%[2]。CAG属于中医学“胃痛”“痞满”“反酸”等范畴，常见的临床表现为上腹部不适、疼痛、饱胀、嗳气、食欲不振、胃凉等[3]。临证时有部分CAG患者以胃凉为主诉，轻者自觉胃脘部发凉，惧怕寒凉刺激或进食生冷之物后引起胃疼或胀满等不适症状；重者除有上述症状之外，触至胃脘部皮肤时温度低于正常[4]。CAG病位在阳明胃腑，胃腑气机郁滞，气机通降失和，阳郁不达。胃凉之病机既有阳气不通之凉，又有阳气不荣之凉，此处之胃凉以不通为主。胃以通为顺，CAG之胃凉症由湿、热、气、瘀而致，胃阳郁遏、郁而不达阻遏阳气运行。刘启泉教授为全国名中医，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，对于慢性萎缩性胃炎有丰富的治疗经验。因外感湿热病与胃凉之间有着共同病机——湿阻阳郁，故刘启泉将通阳之法从治疗外感湿热病延伸至CAG之胃凉，现介绍如下。

1 CAG之胃凉与湿邪的关系

《素问·六元正纪大论篇》曰:“太阴所至为湿生”，故湿邪是CAG发生发展中的重要因素。一是湿邪为有形之阴邪，阴胜则阳病，其性重浊、黏滞，故湿邪为病易伤胃阳，胃失温煦导致胃凉；二是湿邪易阻滞气机。湿邪阻滞，气机不畅，胃阳被郁，郁而不通而致胃凉。胃阳郁遏则湿不化，故湿愈滞则阳愈郁，阳愈郁则湿愈滞；三是湿邪致病起病缓慢，病程缠绵难愈。CAG在临床所表现的纳呆、胃堵、身重、便溏、舌苔厚腻等均与湿邪密切相关，胃凉也是由湿阻而致，故临床治湿贯穿于CAG的始终。如李用粹所云:“治湿不知理脾，非其治也。[5]”治疗CAG之胃凉当审证求因，以祛湿为中心，或清热，或理气，或化瘀，或利小便。《脾胃论·脾胃胜衰论》曰:“诸风药皆是风能胜湿也。[6]”风药大多气辛性温，体轻而善行，正好可以克制湿性之黏滞。刘启泉常在治疗时加用风药且疗效显著。

2 “通阳不在温”理论依据

叶天士《外感温热论》中提出“通阳不在温”[7]。《温病条辨》曰：“湿为阴邪，其伤人之阳也。[8]”叶天士亦有“湿胜则阳微”之说。在湿热病发生发展过程中，始终以湿邪阻滞气机、困遏阳气而致阳气不通为主要特点，故其治疗应以祛除湿邪、宣畅气机、通达阳气为旨。叶天士通阳之法，主要是应用于治疗湿遏气机、阳气被郁之湿热病所采用的一种治疗方法，故其治疗要点在于祛湿通阳[9]。湿热得去则阳气得通，通阳不在温而在祛湿；祛湿为通阳之手段，而通阳才是根本目的。

《说文解字》释“通”，通，达也。“通阳”当解为畅达阳气，使阳气得以输布。广义通阳之法，是治疗阳气阻遏或阳气衰微的方法。CAG之表现虽为胃凉，然往往因致凉之因不同、阳气郁闭程度有别、兼夹症状之殊而致治疗方法各异。利小便是治湿通阳之法，但通阳却不局限于利小便。除了利小便，还可通过清热化湿、理气开郁、活血祛瘀等法使阳气得以伸展宣通，以恢复阳气的运行。刘启泉将“通阳不在温”创造性地运用至CAG有胃凉症的患者，现将其治疗思想总结如下，以供临床医生治疗CAG胃凉之症时参考。

3 运用“通阳不在温”治疗CAG之胃凉思路

3.1 清热化湿之通阳

《素问·至真要大论篇》曰:“湿邪所胜，平以苦淡，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。”章虚谷解之“若湿热亦必黏滞难解……须通阳气以化湿”[7]，湿热病邪为阴阳合邪，湿为阴邪易伤阳气，热为阳邪其性蒸腾升散易耗气伤津。湿邪内蕴，日久化热，湿热交混，阻滞气机，阳郁不伸，郁而不化，阻遏阳气之运行。在治疗时应宣畅气机，使弥漫之湿热分消而去，使阳气得以宣通，功能得以恢复。CAG之胃凉症由于湿热内蕴，阳气被困，气机升降失常，胃阳郁而不达，出现胃凉、口干、口苦、胸闷、头身困重、后背沉、大便黏腻不爽等症状。凡能使阳气宣通、湿化热清皆可谓之通阳。治疗湿热阻遏、阳气不畅可清热利湿同用，刘启泉常喜用佩兰、广藿香、砂仁、茵陈、蒲公英、连翘等清热化湿之品。《本草经疏》：“茵陈……苦寒能燥湿除热，湿热去，则诸症自退矣。除湿散热结之要药也。[10]”砂仁味辛气温，入脾胃肾经，可升可降，化湿行气，用于湿阻中焦证，尤其偏下焦者。茵陈与砂仁辛苦并用，一温一寒，清热祛湿，使湿热之邪从小便而去，湿热去则阳气生。

3.2 理气解郁之通阳

CAG患者普遍存在脾虚湿困的病机，湿邪困脾可阻遏气机，气机升降失调则困遏阳气，形成湿阻气郁、气郁湿阻之证。清·尤在泾《金匮翼》曰：“恶寒有阳虚阳郁之异……阳郁者宜开发上焦，以升阳明之气。丹溪所谓久病恶寒，当用解郁是也。[11]”叶天士云：“湿也，热也，皆气也，能蒙蔽周身之气……气通则湿解矣。[12]”气郁所致的胃凉，主要是由于情志不遂，肝木横逆克伐胃土，致胃阳受损、阳气内郁、不得外达而致。CAG患者多急躁易怒，往往因为一些小事而生气，且患病后心里压力较大。基于《素问·六元正纪大论篇》中提出“木郁达之”的治疗思路，理气解郁以通阳。刘启泉认为，气郁之胃凉症与《伤寒论》四逆散之阳气被郁、经气不通同理，因此其用药时多选用理气通阳药物。临床症见胃凉、两侧胁肋胀痛、善叹息、易怒、舌质红苔薄白或薄黄，脉弦细。胃腑气机郁滞不通、阳郁不达，刘启泉在四逆散的基础上加用疏肝理气解郁之品以使阳气通畅，常用佛手、香橼、郁金、香附等药物，且选预知子、木香等理气而不伤阴之品[13]。预知子性苦寒，归肝胃膀胱经，“舒肝理气，活血止痛，除烦利尿”。郁金“行气，解郁，泄血，破瘀”[14]，二者入肝经而散郁滞，肝郁得疏，阳气得散，胃凉得通。

3.3 活血祛瘀之通阳

胃络瘀阻，湿邪壅阻中焦，气机不畅，易致血瘀，故化湿宜配伍活血祛瘀之品。《血证论·卷五·血瘀》云：“瘀血在此，伤荣气则寒。[15]”叶天士《临证指南医案》中明确提出：“久病血瘀”，血瘀是久病的重要病机。湿邪久郁而致气滞血瘀，形成瘀滞湿郁之证。叶天士云：“夫治病先分气血，久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病血必瘀闭。[12]”王清任之血府逐瘀汤对于瘀血阻滞者，能使瘀血去，络脉通达，阳气自然恢复运行。CAG之胃凉症病程较长，胃络不通，易形成瘀血阻滞阳气之证。其临床表现是胃凉，后背凉，胃脘部刺痛，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉涩。治疗时根据唐宗海在《血证论》中提出的“凡血证总以祛瘀为要”为原则，刘启泉临床多选用赤芍、姜黄、丹参、延胡索、莪术等药物。延胡索辛温，具有活血、行气、止痛之功。“延胡索，能行血中气滞，气中血滞……盖延胡索活血化气，第一品药也”[14]。赤芍“主邪气腹痛……止痛，利小便，益气”[14]。赤芍与延胡索一苦寒一辛温，苦与辛合能降能通，行血滞，消血瘀，利小便，通阳气。

3.4 利小便之通阳

《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”湿邪部分可通过肺的布散、脾的运化祛除，但大部分还是通过下输至膀胱，通过小便排出。陈光淞[16]言:“通利小便，使三焦弥漫之湿，得达膀胱以去，而阴霾湿浊之气既消，则热邪自透，阳气则通矣”，皆是祛湿邪、利小便、通阳气的应用。利用通小便而宣发阳气，如五苓散中的茯苓、泽泻等就是淡渗、通阳、利小便之药物。治疗之时选用淡渗之品以通阳，使邪有出路，阳气得通。“利小便”是通阳的方法之一，被阻遏之阳气冲破湿热之阻遏，小便通利是阳气通的一种必然结果。小便的通利与否说明阳气通畅与否，小便不通说明阳气不通需通阳化气；若是小便利则说明阳气通，气机升降有序，临床表现为胃脘部发凉、胃脘痞闷、纳呆、后背紧，口淡不渴、小便短少等症状。刘启泉治疗时喜用白茅根、芦根、车前草、积雪草之属甘淡渗利以通达阳气。芦根性甘寒，归肺经、胃经，清热生津利尿；白茅根具有清热生津、利尿通淋的之效。《医学衷中参西录》中创白茅根汤治“阴虚不能化阳”之小便不利者。临证之时常用芦根、白茅根对药，芦根走气分而清热利小便，白茅根入血分而凉血利小便，二者均入胃经，相伍而用，甘寒清热而不伤津，小便利，湿邪去，阳气通。

4 典型病案

张某，女，50岁，2018年5月27日初诊：主诉胃凉，怕冷，恶风1个月。自诉有慢性胃炎病史，于当地医院查电子胃镜示慢性萎缩性胃炎。曾在当地医院口服中药初时症状缓解，症状反复，查看其用处方，多有附子、干姜、肉桂之类。初诊症见患者胃凉胃胀怕冷，穿衣5～6层，恶风出汗，后背凉，食热饮后不能缓解，腹痛，口淡不渴，纳少，寐尚可，小便短少，大便偏溏，大便每日1～2行。查体腹平软，腹部触诊皮温偏低，舌淡、苔薄白腻，脉缓滑。西医诊断慢性萎缩性胃炎，中医诊断胃凉，辨证属湿困脾胃、阳郁不达，治则清热化湿、理气通阳。处方：蒲公英15 g，连翘10 g，茵陈6 g，佩兰12 g，柴胡6 g，枳实15 g，木香6 g，八月札12 g，葛根15 g，仙鹤草20 g，广藿香15 g，芦根15 g，7剂水煎服，每日1剂，取汁300 ml早晚饭后2 h温服。2018年6月3日二诊：患者自述胃凉、怕冷症状有所缓解，穿衣4～5层，仍有腹痛，大便每日1～2行成形，舌淡，苔薄白腻，脉滑。上方加太子参15 g、防风6 g，延胡索15 g，7剂煎服法同前。2018年6月12日三诊：自述胃凉、畏寒明显好转，无腹泻，大便每日1～2行，成形，纳可，穿半袖进诊室，舌淡，苔白，脉滑。上方加白茅根15 g、苍术12 g、砂仁9 g，7剂煎服法同前。随症加减治疗2个月后症状基本消失。嘱患者调情志，节饮食，适寒温。

按语：湿邪易伤阳气，胃阳受损，温煦不够，形成胃凉症。胃凉患者往往喜用热饮或者加热后食用水果，不敢饮凉水，不敢吃水果，惧怕空调吹或者电扇吹，甚则伴有腹泻。多数医家误认为胃凉是阳虚之证，多选用附子类温阳之品，患者在最初时症状会稍稍缓解，但是时间长以后胃凉症状仍未缓解。湿热壅滞胃腑，阻滞气机，胃气郁滞，阳郁不达，致胃脘局部发凉、胃胀；湿性重着、黏滞困于脾土，湿滞难化，则见纳呆、身重、便溏等；热邪耗伤阴液则见口淡不渴、小便短少等。二诊胃凉症状较前好转，患者仍有腹痛，效不更方，在原方基础上加太子参健脾祛湿，延胡索止痛，防风祛风胜湿。三诊患者基本好转，加用白茅根、砂仁以增强祛湿通阳之力巩固疗效。刘启泉治疗疾病时喜用对药，苍术加白术以增强健脾祛湿之力，芦根、茅根之对药以增强利小便祛湿之力。“通阳不在温”并非不用温药，而是主药不是温药，在祛湿的药物中配合少量的温药可增强利小便之功，达到“通阳”的目的。