分化好的胃肠胰神经内分泌瘤G3的诊治新进展

高鹤丽，徐 近，虞先濬

复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，复旦大学胰腺肿瘤研究所，上海市胰腺肿瘤研究所，上海 200032

神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）是一类发病率低、异质性强的肿瘤。NEN可发生于全身多个器官，在中国最常见的原发部位是胰腺，其次为直肠、胃、小肠等［1］，因此胃肠胰NEN（gastroenteropancreatic NEN，GEPNEN）占国内NEN患者总数的绝大多数。根据分化程度可以将GEP-NEN分为分化好的神经内分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET）和分化差的神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）。根据Ki-67增殖指数和核分裂象，可以将GEP-NEN分为3个级别，即G1、G2和G3。既往的NEN病理学分类多把高级别和分化差绑定在一起，即G3为分化差的NEC。但在2017年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）消化系统肿瘤病理学分类［2］对GEP-NET重新定义了NET G3的概念，即分化好的NET中也存在高分级G3的类型。本文对GEP-NET G3的诊治进展、国内外相关指南及共识加以综述。

1 NET G3概念的提出和完善

类癌的概念早在1907年就已提出［3］，但直到1980年才被正式列入WHO消化系统肿瘤病理学分类标准中，此后对NEN的认识就在不断的修正和完善。1994年WHO消化系统肿瘤病理学分类针对NEN提出分化程度的概念，根据形态学分化好坏将NEN分为分化好的NET和分化差的NEC［4］。在2010年WHO病理学分类标准中引入了分级的概念，根据Ki-67增殖指数和核分裂象，将GEP-NEN分为NET G1/G2和NEC G3［5］。但后续在临床实践中观察到部分分化好的GEP-NET其Ki-67增殖指数介于25%～60%，这部分NET按照2010年WHO肿瘤分类标准无法归类［6］。在2013年中国胃肠胰NEN病理诊断共识中同样指出这一现象并提议将这部分形态学不符合低分化NEC、分化良好、Ki-67增殖指数超过20%的NEN命名为高增殖活性的NET，以区别于NEC G3［7］。2016年ENETS指南中也单独撰写高级别NET和NEC的诊治共识［8］。2017年WHO消化系统病理学分类在GEPNET中正式提出NET G3的亚类，即形态学分化好，但分级达到G3（Ki-67增殖指数>20%或核分裂象>20/10HPF）［2］。因此，在高分级（G3）NEN中，既存在分化好的NET G3，也有分化差的NEC G3。病理形态学是区分NET G3和NEC G3的关键所在。在2019年WHO消化系统肿瘤病理学分类中继续沿续该分类系统。2021年美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南进一步将NET G3根据生物学行为好坏分为生物学行为好（Ki-67增殖指数＜55%/SSR阳性/惰性生长）和生物学行为差（Ki-67增殖指数≥55%/SSR阴性/生长迅速）两类［9］，两者的治疗原则不同。

在临床实践中NET G3的检出率并不低。Zatelli等［10］总结了国外多个NEN数据，发现胰腺NEN G3中NET G3占43%，回肠NEN G3中NET G3占35%，胃NEN G3中NET G3占18%。在分化好的NET中，NET G3约占30%［11］。其他的研究数据显示，46%～65%的NET G3起源于胰腺［12-13］。复旦大学附属肿瘤医院的数据显示，胰腺（48%）是NET G3最常见的发病部位，其次是胃（18%），在2018年诊断的GEP-NEN中，NET G3占GEP-NEN的7%，占分化好的NET的9%［14］。

2 NET G3的病理学特征和预后

NET G3与NEC G3不仅有病理形态分化好坏的差异，在生物学行为、治疗预后甚至基因表达谱方面也有显著区别，事实上NET G3的生物学行为和基因表达与NET G1/G2更为相似。

分化和分级对NEN患者的预后有重要意义。NET G3与NET G1/G2相比预后更差，但比NEC G3侵袭性弱。不同研究显示，GEP-NET G3的中位总生存期（overall survival，OS）可达33～98个月，明显高于NEC G3的11～17个月［15-16］。胰腺NET G3的中位OS为42～75个月，而胰腺NEC的中位OS仅8.5～13.0个月［11］。分化和分级是两个不同的概念，单独用Ki-67增殖指数无法区分NET G3和NEC，既往曾尝试用Ki-67增殖指数55%为界区分NET G3和NEC，胰腺NET G3的中位Ki-67增殖指数为29%～47%，而胰腺NEC的中位Ki-67增殖指数为70%～80%，虽然Ki-67增殖指数>60%的NET G3很少见，但NET G3和NEC之间存在重叠的灰区，特别是在Ki-67增殖指数在30%～50%的区域［13，17］。Milione等［12］将GEP-NEN G3根据病理形态学分化程度和Ki-67增殖指数分为3个类型，其中A型（分化良好且Ki-67增殖指数为20%～55%）的中位OS达43.6个月，B型（低分化且Ki-67增殖指数为20%～55%）的中位OS为24.5个月，C型（低分化且Ki-67增殖指数≥55%）的中位OS仅为5.3个月［12］。这种分类法在目前的NEN G3研究中得到认可。

除Ki-67增殖指数外，还有其他病理学特征有助于区别NET G3和NEC。分化好的NET G3异型性小，毛细血管与肿瘤细胞并行，局部坏死成分少；而分化差的NEC则表现为高度异型的小细胞或大细胞形，同时可出现区域性坏死。此外在NEC组织中可能看到腺癌的成分，而在NET G3的背景中可能检测到NET G1/G2的成分，或既往病理学诊断为NET G1/G2［15］。这表明NET G3可能从最初的NET G1/G2发展而来。在免疫组织化学染色中，NET G3多表达神经内分泌标志物，如嗜铬粒蛋白A（chromogranin A，CgA）、突触素及生长抑素2型受体（somatostatin receptor 2，SSTR2）等。CgA在NET G3中的阳性率达90%以上，而在NEC组织中的阳性率较低。26%～50%的NET G3具有SSTR2或SSTR5强阳性表达，而在NEC中表达阳性率仅约16%，SSTR2和CgA阳性表达在胰腺NET G3中更常见。同时SSTR2强阳性和CgA阳性与患者生存呈正相关［18］。此外，NET G3的免疫组织化学染色中也可检测到DAXX/ATRX缺失和MEN1突变，而核Rb1和p53突变在NET G3中较少见，这与NET G1/G2类似。另外，Ki-67增殖指数与其他肿瘤标志物的免疫组织化学染色阳性率也有关，Ki-67增殖指数＜55%的NEC特征表现为SSTR2/SSTR5弱阳性/阴性、p53强阳性和Rb1阴性/弱阳性，Ki-67增殖指数≥55%的NEC特征是Rb1和SSTR2/SSTR5阴性，p53染色呈突变模式［19］。

3 NET G3的基因改变特点和肿瘤微环境

NET G3和NEC G3在基因层面有很大区别。二代测序显示，NEC常见的分子生物学异常包括TP53、BRAF或RAS基因突变、p16/Rb/细胞周期蛋白D1信号转导通路的异常和微卫星不稳定性。其中最具特征性的是TP53或Rb1基因的突变。这些分子特征也会出现在其他恶性肿瘤（如腺癌、混合性神经内分泌-非神经内分泌癌）中［19］。而几个包含大样本的NET二代测序显示，在胰腺NET中常见的基因突变为MEN1（44%）、DAXX/ATRX（43%），以及mTOR信号转导通路相关基因（14%）如PTEN缺失、PI3KCA等［20-21］。NET G3的基因突变模式与NET G1/G2类似，也多表现为DAXX/ATRX、MEN1等基因的异常。二代测序显示，基因突变在Ki-67增殖指数≥55%的NEC中更加富集（76.7%），而在Ki-67增殖指数＜55%的NEC、NET G3和NET G1/G2中基因突变发生频率则逐级减少，分别为55.6%、20.0%和15.8%［19］。Puccini等［22］对724例GEP-NEN患者行二代测序，其中包括135例高级别NEN患者，高级别NEN显示的主要突变基因包括TP53（51%）、KRAS（30%）、APC（27%）和ARID1A（23%）。与胃肠NEN相比，胰腺NEN携带更高频率的MEN1（25.9%）、FOXO3（8.6%）、ATRX（20.6%）和TSC2（6.3%）。

肿瘤微环境在肿瘤发生、发展中起重要作用。低级别NET 的高度微卫星不稳定（microsatellite instability-high，MSI-H）、高肿瘤突变负荷（tumor mutation burden-high，TMB-H）以及程序性死亡［蛋白］配体-1（programmed death ligand-1，PD-L1）表达阳性率明显低于高级别NEN［22］。PD-L1表达阳性率在Ki-67增殖指数≥55%的NEC中更高，Ki-67增殖指数≥55%的NEC组织中肿瘤浸润性淋巴细胞的PD-L1表达阳性率达36.7%［19，23］。与胰腺NET相比，胰腺NEC呈现热免疫微环境，NEC的免疫微环境中包括丰富的肿瘤浸润性淋巴细胞、PD-1+T细胞和PD-L1+Ⅱ型巨噬细胞，且T细胞浸润与无复发生存期（recurrence-free survival，RFS）及OS的提高有关［24］。

4 NET G3的检查

虽然NET在计算机体层成像（computed tomography，CT）中常表现为富血供肿瘤，但只有33%的NET G3在CT中表现为富血供，在NEC中仅为5%［13］。生长抑素受体成像（somatostatin receptor imaging，SRI）在NEN的诊断治疗中具有重要作用，包括68Ga-DOTATATE正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）或111In-奥曲肽显像。超过80%的GEP-NET G3对SRI摄取很高，而NEC的SRI摄取阳性率为37%～50%［11，25］。18F-FDG PET/CT是恶性肿瘤常用的检查手段，92%的NEC表现为18F-FDG PET/CT阳性，NET G3的18F-FDG PET/CT检测阳性率稍低，约75%［26］。18F-FDG PET/CT可用于GEP-NEN分级和预后风险评估，18F-FDG PET/CT阳性是NET G1/G2的独立不良预后因素，且在接受肽受体放射性核素治疗（peptide receptor radionuclide therapy，PRRT）治疗的患者中，18F-FDG PET/CT阴性患者的生存期明显长于18F-FDG PET/CT阳性患者［27］。目前更建议NET G3行68Ga-DOTATATE和18F-FDG双标PET/CT检查，68Ga-DOTATATE/18FFDG的相对摄取对动态评估肿瘤生物学行为和指导个性化治疗更有价值。

5 NET G3的治疗

在肿瘤治疗中应推广多学科协作，而多学科协作在NEN治疗中尤为重要。GEP-NEN G3是一组异质性很强的病理学类型，它可以像NET G1/G2一样呈惰性，也可能出现超速进展。因此NET G3的治疗取决于多种因素，如肿瘤分期、原发部位、分化、增殖和分子表达等。由于针对GEPNET G3的前瞻性研究很少，专家共识和指南推荐多以回顾性研究为依据，因此亟待更多研究来指导临床治疗决策。

5.1 NET G3的手术治疗

手术是局限期NET G3的首选治疗方式，局限期或局部进展期的胰腺NET G3术后5年生存率达30%～55%［28］。一项评估GEP-NEN G3手术疗效的研究［29］纳入60例Ⅰ～Ⅲ期GEP-NEN G3患者，其中包含25例胰腺NEN G3和20例结直肠NEN G3，术后2年生存率达64.5%，NET G3的中位OS明显长于NEC。另一项研究［30］对比NEN G3手术与化疗的疗效，包括23例NET G3和40例NEC，平均Ki-67增殖指数为52%，分为直接手术、化疗后手术和单纯化疗3组，结果显示，在Ki-67增殖指数＜52%的患者中，3个治疗组的中位OS分别为83.8、16.6和28.1个月，但在Ki-67增殖指数≥52%的患者中手术与不手术组的中位OS差异无统计学意义。在Ki-67增殖指数高的NEN患者中手术似乎并不能带来生存获益，此外，多因素分析显示，R0/1手术是Ki-67增殖指数＜52%的NEN患者的预后影响因素［30］。对于NET G3局限期的患者首选手术治疗，但对于Ki-67增殖指数高的NEN患者需要谨慎评估手术根治性。

在术后辅助治疗方面，NET G3患者应用术后辅助治疗对OS和RFS似乎并未获益［29］。一项回顾性研究［31］纳入759例高级别GEP-NEN术后患者，其中213例接受辅助化疗，结果显示，化疗组的中位OS为34.0个月，明显低于观察组的50.2个月。但此回顾性研究的化疗组患者具有更多预后不良因素，如T分期晚、淋巴结转移等，这种选择偏倚可能对结果产生影响。国内一项胃NEC术后辅助化疗的多中心回顾性研究［32］同样也是阴性结果，辅助化疗组和无化疗组的5年OS率差异无统计学意义。显而易见，术后辅助治疗对NET G3是否获益还需更多研究。

局部进展或转移性高级别GEP-NEN是否能采取手术治疗一直是争论的热点。一项研究［33］将Ⅳ期GEP-NEN G3患者高度选择后行手术切除，包含7例NET G3和8例NEC，结果显示，中位RFS为8个月，中位OS为59个月，提示某些转移性高级别NEN患者可从手术中获益。另一项研究［34］纳入67例胰腺NET G3和NEC患者，在NET G3组中无转移接受手术和有转移接受手术患者的中位OS明显长于未接受手术患者，而在胰腺NEC组中有转移接受手术和未接受手术患者的中位OS无显著差异（9.1个月vs9.6个月），均显著低于无转移接受手术患者（16个月）。因此转移性NET G3的手术适应证可以放宽，但对NEC患者是否应进行手术需要全面评估后慎重决定。

5.2 NET G3的药物治疗

2016年ENETS共识［8］对于高级别NEN的治疗没有将NET G3单独列出，一线治疗采用以铂类药物为基础的化疗，二线可以选择替莫唑胺为基础、奥沙利铂为基础或伊立替康为基础的化疗。但NET G3对铂类药物化疗不敏感，有效率很低。在Nordic研究［6］中，Ki-67增殖指数＜55%的患者对铂类药物化疗的有效率仅为15%，明显低于Ki-67增殖指数≥55%的患者（42%），但生存时间明显更长。其他研究［35］还表明，Ki-67增殖指数和Rb1突变可以预测对铂类药物化疗的反应。将Nordic研究的患者按分化分级进一步分组，结果显示，NET G3对铂类药物化疗的有效率为24%，Ki-67增殖指数＜55%的NEC和Ki-67增殖指数≥55%的NEC有效率分别为25%和44%［36］，表明Ki-67增殖指数高的NEN对铂类药物化疗有效率高。

2018年之后开展了更多关于NET G3的药物治疗选择的研究。在此之前，替莫唑胺联合卡培他滨方案（CAPTEM）最早确立了在NET G3治疗中的地位，GEP-NET G3患者接受CAPTEM治疗的中位无进展生存期（progressionfree survival，PFS）为15～29个月，疾病缓解率（objective response rate，ORR）为30%～50%，胰腺NET G3的ORR高于胃肠NET G3［25，37］。同时Ki-67增殖指数对CAPTEM治疗效果有预测作用，Ki-67增殖指数≤35%的NET G3应用CAPTEM的疾病控制率（disease control rate，DCR）（87%）和中位PFS（26.3个月），明显高于Ki-67增殖指数>35%的NET G3（30%和6.8个月）［38-39］。除CAPTEM外，FOLFOX/FOLFIRI等腺癌常用的化疗方案在NET G3中也有一定疗效，中位PFS达16.5个月，优于依托泊苷联合铂类药物化疗的7.2个月［40］。

PRRT是SSTR阳性NET的重要治疗手段之一，经常用于NET G1/G2的治疗。2016年ENETS指南［8］指出，对SSTR阳性的高级别NEN可尝试PRRT或生长抑素类似物（somatostatin analogs，SSA）治疗，但缺乏疗效相关的数据。此后多个PRRT治疗GEP-NEN G3的小样本回顾性研究显示，PRRT在NET G3中有一定效果，177Lu-DOTATATE治疗在SSTR高表达的NET G3中的ORR和中位PFS分别为31%～60%和11～16个月［16，41］，且Ki-67增殖指数低（≤35%或＜55%）的患者的DCR和PFS显着优于Ki-67增殖指数高的患者［42-43］。Carlsen等［44］开展的多中心回顾性研究纳入了114例可评估的PRRT治疗后患者，结果显示，Ki-67增殖指数21%～54%的患者与Ki-67增殖指数≥55%的患者相比中位PFS明显升高，分别为16和6个月，高分化与低分化NEN的中位PFS分别为19和8个月（P＜0.001）。虽然还需要前瞻性研究提供NET G3和NEC G3治疗的数据，但对于SRI摄取阳性的患者可评估PRRT可行性，特别是GEP-NET G3患者及Ki-67增殖指数低的NEC患者。Ki-67增殖指数≥55%的NEC由于缺乏数据，可在高度选择的病例中综合评估，例如应用18F-FDG PET/CT和SRI的双重显像。

SSA和靶向治疗（依维莫司、舒尼替尼）在NET G1/G2中的应用很普遍，在NET G3中也开展了小样本回顾性研究。15例Ki-67增殖指数＜55%的胰腺NET G3患者接受二线依维莫司治疗，中位PFS为6个月，40%的患者疾病稳定>12个月，中位OS为28个月［45］。小样本研究［46］显示，舒尼替尼在GEP-NEN G3患者中也有一定效果。舒尼替尼在10例胰腺NET G3患者中的ORR为60%，疗效与NET G1/2患者相比差异无统计学意义［47］。一项针对Ki-67增殖指数>10%的NET应用SSA治疗的研究［48］包含7%的NET G3患者，结果显示，NET G3应用SSA的中位PFS为4个月，中位OS为58个月，多因素分析显示，高级别和转移负荷大是影响患者预后的独立危险因素。

除此之外，免疫治疗在NEN中也进行过一定探索。但小样本回顾性研究［49］显示，免疫单药治疗在NET G3和NEC中的效果不佳，免疫单药治疗在分化好的NET G1/G2中的ORR为25%，在NET G3和NEC中的ORR均为0%，中位PFS分别为2.9和2.1个月。一项伊匹单抗联合纳武单抗的Ⅱ期前瞻性临床试验［50］设有高级别NEN队列，19例高级别NEN患者的中位Ki-67增殖指数为80%，ORR为26%，中位PFS为2.0个月，中位OS为8.7个月。免疫治疗在NET治疗方面虽然还需要继续探索和优化。

2021年NCCN指南［9］不但单独构建了分化好的NET G3的治疗流程，而且治疗方法也更加丰富，手术是非转移性NET G3患者的第一治疗选择，对于转移性或不能手术的NET G3患者建议系统治疗，Ki-67增殖指数＜55%的NET G3患者的治疗方案基本与NET G1/G2一致，包括SSA在内，而Ki-67增殖指数≥55%的NET G3患者的治疗原则与NEC相似，建议首选铂类药物化疗。

目前对GEP-NEN的认识逐渐清晰，治疗方面也已获得更多循证医学证据。NET G3异质性很强，体现在生物学行为、疾病发展和治疗选择等多个方面，使临床医师面临“同病异治”的挑战，并且发病率低也增加了前瞻性研究的难度。目前指南多参考小样本回顾性数据，NET G3的诊治还需要更多高质量的前瞻性研究数据加以佐证，以延长患者的生存期并提高生活质量。