关于吴茱萸汤临床应用与开发利用的思考*

周 莎，罗秋月，吉萌萌，武红莉，荆志伟△

(1.中国中医科学院，北京 100700； 2.成都中医药大学临床医学院，成都 610072；3.宁夏大学生命科学学院，银川 750021)

吴茱萸汤最早见于汉·张仲景的《伤寒杂病论》，共出现5次，其中《伤寒论》有阳明“食谷欲呕”(243条)，少阴“吐利，手足逆冷，烦躁欲死”(309条)，厥阴“干呕，吐涎沫，头痛”(378条)；《金匮要略》有呕吐哕下利病篇的第8条“呕而胸满”和第9条(同前378条)。方药组成为吴茱萸一升，人参三两，大枣十二枚，生姜六两，主要用于治疗阳明寒呕、少阴吐利、厥阴头痛。现代医家衷中参西，结合西医诊断，吸收现代药理，延伸用药方式，拓展了治疗范围。

1 溯源伤寒，挖掘内在病机

张仲景在《伤寒杂病论》阳明病、少阴病、厥阴病篇均提到“吴茱萸汤主之”。尽管所述症状有所出入，却能用一方“主之”，必有其藏于内核的相同病机一以贯之。

1.1 虽列阳明，但非阳明虚寒

《伤寒论·辨阳明病脉证并治》243条载:“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”《伤寒论三注·卷四》[1]载:“然则仲景立吴茱萸汤，本以治厥阴病，乃于阳明之食谷欲呕亦用之何哉？盖脾胃既虚，则阳退而阴寒独盛，与辛热之气相宜，况土虚木必乘，乘之不下泄，必上逆，自然之理也。”条文言及“土虚木乘”，切中要害。肝木与脾胃关系密切，肝寒内盛，横犯脾胃，侵脾则利，犯胃则呕，故其病机为“肝寒犯胃”。“食谷欲呕”是因中焦虚寒，由阳明胃中寒逆引起，而阳明胃中寒逆又由肝寒犯胃引起，当是以肝寒为本、脾寒为标，所以用治本之吴茱萸汤，而不用理中汤类，可见“此阳明非彼阳明”，非单纯的阳明胃中虚寒证，而是胃气虚寒，肝寒犯胃。

1.2 名以少阴，实属厥阴主治

《伤寒论·辨少阴病脉证并治》309条载:“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”清·吴谦《医宗金鉴》[2]载：“名曰少阴病，主厥阴药者，以少阴、厥阴多合病，证同情异，而治别也……盖少阴之病多阴盛格阳，故主以四逆之姜附，逐阴以回阳也。厥阴之病多阴盛郁阳，故主以吴茱萸汤之辛热，迅散以通阳也，此情异而治别者也。今吐而不吐蛔，手足厥冷，故主以少阴病名之也。盖厥冷不过肘膝，多烦而躁欲死，故属厥阴主治也，所以不用四逆汤而用吴茱萸汤也。”一语道破张仲景之意，如因症状相同，故名列少阴；然病机有别，治法各异。本条乃“主以少阴病名”，实“属厥阴病主治”，故用吴茱萸汤。肝寒内盛，侵脾犯胃，侵脾则不能升清而见下利，犯胃则不能纳降而见呕吐；寒着厥阴，中焦虚寒，导致寒凝气滞、血塞不通，故见手足逆冷、烦躁欲死[3]，所以本证病机关键仍在于肝寒犯胃。

1.3 厥阴正治，厥阴寒盛逆胃

《伤寒论》378条载:“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”吴茱萸汤可治肝气上逆、呕涎头痛。肝寒横逆犯胃，肝木克伐脾土，胃气失于和降，上逆则发干呕；肝胃两寒，饮邪不化，则口吐清冷涎沫；肝寒循经上逆至巅顶则为头痛，所以此条是肝寒犯胃、浊阴上逆的证治，用吴茱萸汤以达暖肝温胃降浊之功，其为厥阴病正治方[4]。

综上所述，第243条为阳明胃中虚寒而见呕吐，并不下利，也无四肢厥冷、烦躁欲死，更无呕吐清冷涎沫及头痛，故其证尚轻；第309条由于中焦阴寒较甚，浊阴上逆，除呕吐外，尚有下利、四肢厥冷、烦躁，有似少阴证但无厥阴头痛；第378条是肝寒犯胃、浊阴上逆的典型证候，是厥阴证的本证。3条叙述虽不尽相同，分见于阳明、少阴、厥阴病篇，但均属吴茱萸汤证，其病机可统一概述为肝寒犯胃，浊阴上逆。

《伤寒杂病论》构建了吴茱萸汤辨证论治的框架，即病机为肝寒犯胃、浊阴上逆，以三大证为主要表现或重要兼证。

2 现代应用与拓展

现代医家继承先贤，兼收西医之诊断与治疗，将吴茱萸汤的治疗范围推而广之，用于多个系统疾病。

2.1 以呕吐、下利为主症的消化系统疾病

吴茱萸汤广泛用于消化系统，症见呕吐、口吐涎沫、呃逆、腹泻、腹痛、痞满、纳呆等，包括胃炎、慢性胆囊炎、腹性癫痫、消化道溃疡、过敏性结肠炎、溃疡性结肠炎、休息痢、胃癌、直肠癌等，以及其他疾病后期并发的消化不良等。

郑逢民[5-7]等运用吴茱萸汤原方或加味治疗慢性浅表性胃炎、老年胃食管反流病及功能性消化不良等疾病，总有效率分别为93.3%、93.0%、93.5%。朱生梁[8]用吴茱英汤加味治疗膈肌痉挛，症见呃逆伴畏寒、恶心、干呕等，2剂后呃逆即止。治疗上消化道癌并发泛吐清涎证168例，其中食道癌79例，贲门癌65例，胃癌24例，总有效率91.7%[9]。教富娥[10]、戴广法[11]等以吴茱萸汤加减治疗糖尿病胃轻瘫，显示疗效优于西药组，并能减少复发。谢有良[12]、蔡界新[13]等以吴茱萸汤为基本方治疗慢性胆囊炎，均获得较好的临床疗效。

2.2 以头痛、眩晕为主症的心脑血管疾病

吴茱萸汤用于神经系统，多以头痛、眩晕为主诉，头痛包括高血压、脑动脉硬化、癫痫等心脑血管疾病，以及神经性的偏头痛、顽固性头痛；眩晕包括美尼尔综合征、高血压等。

以头痛为主症的患者中，巅顶头痛占63.6%，巅顶及前额疼痛占18.3%，偏头痛占13.6%，满头剧痛占4.5%[14]。刘红燕[15-17]等采用吴茱萸汤或加味吴茱萸汤治疗偏头痛、经行头痛及高血压头痛，结果显示总有效率分别达到93.78%、94.1%、45.45%。

范志强[18]运用吴茱萸汤加减治疗60例眩晕症患者，治愈49例，显效10例，疗效显著。王翠芬[19]用吴茱萸汤治疗梅尼埃病40例，有效率95%。张松柏[20]以本方合小半夏加茯苓汤加味治疗临界性高血压(18.3～20.7/11.8～12.2 kpa)44例，总有效率94.45%，治愈率79.54%，多在5剂内见效。逯文君[21]用吴茱萸汤加减治疗癫痫，服药后头痛程度减轻，1个月后不再发作。

2.3 以局部疼痛为主症的疾病

寒凝经脉、气血精津液运行失常，痰湿瘀血阻塞脉络，经气循行失常则易致相应部位的疼痛。基于审证求因的原则，治疗应以散寒为主。故吴茱萸汤常被用来治疗以疼痛为主要表现的各种疾病，如原发性青光眼、急性闭角型青光眼、慢性青光眼、急性视神经炎、急性咽炎、痛经、疝气、心绞痛、肾绞痛、颈肩综合征、腰椎间盘病变、膝关节囊肿、下肢静脉曲张、风湿性关节炎等，并拓展至治疗癌性疼痛、毒品戒断症状以及戒毒中止痛。

汪丹华[22]设计试验以吴茱萸汤加减治疗原发性痛经寒凝血瘀证，表明具有良好的疗效，且未出现不良反应，值得临床推广使用。王海焱等[23]用原方加甘草和原方加当归、荔枝核、黄芪治疗厥阴寒疝。易桂生[24]用吴茱萸汤加减治疗心绞痛，2剂后胸痛大减，继服5剂后诸症尽消。叶益丰[25]用原方加淡附片、小茴香治疗肾结石所致肾绞痛。

龚慕辛[14]等通过对吴茱萸汤证临床典型病例统计分析发现，其对肝胃虚寒、浊阴上逆的毒品戒断症状也有治疗作用。段从伟[26]用原方，原方加理中汤及附子、茯苓，原方加远志、炒枣仁、龙骨、牡蛎、罂粟壳等治疗属于寒凝少阴、中阳不振型和脾胃虚寒型的戒毒后症状3例，并用于戒毒中的止痛。

倪红等[27]用吴茱萸汤合四逆汤加味联合硫酸吗啡缓释片治疗癌性疼痛30例。治疗组给予吴茱萸汤合四逆汤加味联合硫酸吗啡缓释胶囊治疗，对照组给予硫酸吗啡缓释片治疗，结果在减低中医证候积分、改善生存质量、降低吗啡类药物的使用量、纠正吗啡类药物毒副反应等方面，治疗组优于对照组。

2.4 以痛经、不孕不育为主症的泌尿生殖系统疾病

吴茱萸汤对于肾脏疾病、泌尿生殖系统疾病有突出疗效，如痛经、带下、滑胎、阳痿、疝气、小儿遗尿以及多种产后病。

王世春[28]用原方加枸杞子、鹿角胶、肉桂、附子治疗阳萎，加益智仁、乌药治疗小儿遗尿。卢月英等[29]用原方加柴胡、桂枝、白芍、黄芪、煅牡蛎治疗产后自汗。李红霞[30]用吴茱萸汤加减治疗虚寒型带下病，调理1个月带下基本正常。黄楠[31]、徐道仙[32]等用吴茱萸汤联合西药治疗反复自然流产，对照组给予构椽酸氯米芬胶囊联合绒毛膜促性腺激素治疗，研究组在对照组治疗基础上给予吴茱芙汤加减，研究组总有效率、总生产率、总满意率等均高于对照组，不仅能改善孕酮水平和治疗效果，更利于改善母婴结局。

2.5 以失眠、烦躁为主症的精神情志疾病

肝主疏泄喜条达，肝气郁结，血行不畅，湿浊内生，浊阴上逆，扰乱神明则变生诸症，治当疏肝解郁。吴茱萸汤有暖肝寒、温脾胃、降浊阴之功，寓有“木郁达之”之意。医家从条文中“烦躁欲死”引申开来，治疗精神亢奋、睡眠时间少的精神情志疾病，如失眠、梅核气、脏躁、更年期情志障碍、神经官能症、精神分裂症等。

范嘉伟[33]等用吴茱萸汤加减治疗失眠，前后共服10剂，症状全部消失。王帅等[34]以吴茱萸汤合半夏厚朴汤加减治疗梅核气，木村容子[35]用吴茱萸汤加味治疗更年期情志障碍均取效显著。曹金婷[36]用本方加减治疗神经官能症100例，有效率为87%。庄子凡[37]等根据患者躁狂、涎液多、干呕等症状另辟蹊径，选用吴茱萸汤治疗抗精神病药物不良反应涎多一症，收效颇佳。

3 吴茱萸汤辨证论治规律

3.1 紧抓三大主证

《医原》[2]中论《伤寒论》提到食谷欲呕者(必食谷而始呕，受病在纳谷之处，与干呕不同)属阳明也(虚寒)，吴茱萸汤主之(吴萸、人参、生姜、大枣)。得汤反剧者，属上焦也(停饮)。又有少阴病，吐利、手足厥冷、烦躁欲死者，吴茱萸汤主之(胃气虚寒)。干呕、吐涎沫(胃中寒饮)、头痛者(阳明之脉上于头)，吴茱萸汤主之。综上，阳明经以干呕为主证，厥阴经以干呕、口吐涎沫、头痛为主证，少阴经以手足逆冷为主证，三经所主症状虽不完全一致，病机却相同，皆为寒邪客经、脉络阻滞、阳气不通。寒邪痹阻经气，浊阴上逆则发为呕吐，寒凝经脉则发为痛，阳气不通则手足逆冷。

3.2 把握标志性兼证

主证之外，标志性的兼证也是应用吴茱萸汤的重要证据。如胃阳不足所致胃腑消化和通降功能弱化，症见食入不下、大便不通等，水饮内生所致口吐涎沫，手足、小腹冰凉等寒象，寒甚所致疼痛部位亦可辅助辨证。《形色外诊简摩·伤寒舌苔辨证篇二》[38]指出：舌淡紫而带青滑者，《伤寒舌鉴》[39]认为，舌色青紫无苔且滑润瘦小，均为伤寒直中肾肝阴证，当以吴茱萸汤急温之。

3.3 深谙以病机为本

《本草思辨录》[40]有云：“夫肝邪上攻则胃病，为木乘土，下迫则肾病，为子传母，迨子传母，则吐利交作而不止一吐矣，少阴自病，下利已耳，未必兼吐，吐而利矣，未必兼逆冷烦躁，吐利而且手足逆冷烦躁欲死，非肝邪盛极而何”，指出吴茱萸汤病机为“肝邪盛极”，是以厥阴阴寒内盛为主要矛盾，即肝寒内盛，横犯胃土，不食谷则肝气犹舒，食谷则肝不能容，故见食谷欲呕而非胃阳虚之胃反；肝气挟阴寒浊邪沿经脉上逆巅顶，故现头痛；肝邪下迫，子病传母，故出现少阴病之吐利，手足厥冷，烦躁欲死。因此核心乃肝实寒，绝非肝阳虚或肝虚寒。肝属木，脾(胃)属土，根据五行传变规律，木克土，惟有肝盛(木旺)方能克伐脾胃(土弱/不弱)。因此厥阴寒邪太盛，肝木犯土，在“犯土”的过程中有一个重要条件，必须是实证。

法外有法，方外有方，当得其意而变通之，凡病机相投，符合肝寒犯胃、浊阴上逆者皆可取用。

4 开发与利用中的关键性问题

4.1 基源

中药材的质量是组方用药的根本，是开发与利用的基石，对于临床疗效起着决定性作用。只有基源质量控制得当，才能做深入研究，进一步开发与利用。产地不同，药材的品质、有效成分含量等便千差万别。

易刚强[41]等对28批不同来源的吴茱萸药材进行水分、灰分、浸出物、吴茱萸碱和次碱、柠檬苦素含量测定，发现产地和品种对吴菜萸药材质量有一定影响。刘晓芳[42]、刘琳琪[43]等通过试验表明，不同产地大枣中的多糖含量、不同产地生姜主要活性成分含量差异较大。王震[44]比较人参3个主产区黑龙江、吉林和辽宁产人参中人参皂苷Rg1、Re、Rb1的质量分数发现，吉林省人参皂苷质量分数最高，辽宁省次之，黑龙江省最低，其中吉林抚松地区生产的人参质量最佳。

无论何种形式的应用，均当保证每味药材均来自最佳产地、主产地，即所谓道地药材，才能最大程度地保证质优效佳。

4.2 剂量

中医不传之秘在于剂量，经方开发与利用之关键也在剂量。《伤寒论》中记载吴茱萸汤方：“吴茱萸一升(洗，辛热)，人参三两(甘温)，生姜六两(切，辛温)，大枣十二枚(擘，甘温)。”吴茱萸汤方中共有3种剂量单位，即升、两、枚。升，据邱光明[45]考证:“汉量器，以新莽所造标准器为代表……新莽量器每升约200 ml。东汉量器以大司农颁发的为标准器……单位量值每升约200 mL。”黄英杰[46]、姬航宇[47]、程磐基[48]等均表赞同。

范文澜《中国通史简编》、国家计量总局编《中国古代度量衡图集》均记载汉代一两为今之15.6 g[49]。1981年考古发现汉代度量衡器“权”，并以此推出古方剂量，汉代一两为今之15.625 g。仝小林[50]、柯雪帆[51]均对经方本源剂量1两约等于今之15 g予以肯定，并在临证应用中反复验证。

“枚”作为非标准度量衡计量[52]相对复杂，同样取一枚大枣，体积大者与体积小者其用药剂量自然相去甚远。吴茱萸汤的开发与利用，当兼顾单味药量(绝对剂量)与4味药之间的比例关系(相对剂量)，因此不同计量单位的古今换算仍有深入探讨之必要。

4.3 剂型

吴茱萸汤的临床应用方式多种多样，古代除常见的原方、加减化裁外，尚有调服散剂、送服丸剂、泡制他药、煎汤外渍等；现代与其他中成药联合使用，精制胶囊、注射液等均获良效。

江权生等[53]运用中药加味吴茱萸汤配合中成药天舒胶囊治疗偏头痛60例，痛偏前额加葛根、升麻，痛在颈部、口干者加柴胡，兼外感者加羌活，总有效率91.67%。吴茱萸汤制成胶囊，经试验[54]表明疗效确切、安全、服用量小且质量可控。

张婷等[55]通过试验发现，吴茱萸汤50%醇洗脱液和70%醇洗脱液具有十分显著的止呕效应，且副作用较小。吴茱萸汤水煎醇沉法制成的注射液，对失血失液后气虚阳脱的厥证(包括休克)有一定回阳固脱功效[56]，足见吴茱萸汤各种剂型的开发存在巨大空间。

4.4 制备方法

林伟雄[57]等比较了吴茱萸汤颗粒剂、配方颗粒剂和传统汤剂中吴茱萸碱、吴茱萸次碱、人参皂苷Re和人参皂苷Rb的含量，研究结果说明不同的制备方法对吴茱萸碱和吴茱萸次碱的含量有较大影响，人参皂苷类成分的含量基本一致。颗粒剂较配方颗粒与传统汤剂差异较大，主要原因是颗粒剂在制备时提取工艺经过优选，药材中主要成分转移率高，加水量、煎煮时间与提取次数对于脂溶性成分溶出量影响较大，水溶性物质的溶出量影响较小。

5 结语

李可先生曾言:“伤寒六经为万病立法，统病机而执万病之牛耳，则万病无所遁形。病可以有千种万种，但病机不出六经八纲之范畴。”“有是证用是方”。大量临床实践证实，吴茱萸汤长于治疗以呕吐、下利为主症的消化系统疾病，以头痛、眩晕为主症的心脑血管疾病，以局部疼痛为主症的疾病，以痛经、不孕不育为主症的泌尿生殖系统疾病，以失眠、烦躁为主症的精神情志疾病，并且创新剂型和使用方式均获良效，具有深入开发的价值。然而，在基源、剂量、剂型、制备方法方面姑且存疑，若能突破必能使此重要经方在今世临床大放异彩，服务更多病患。