从上焦“阳微阴弦”探讨寒凝心脉型冠心病防治❋

徐勤磊， 丁 勇， 周国琪， 包巨太， 杨 盼， 陈世龙， 赵心华△

(1.江苏护理职业学院，江苏 淮安 223300；2.上海中医药大学， 上海 201203；3.华北理工大学中医学院, 河北 唐山 063000)

近年来，心血管的发病率不断升高，中国城市和农村居民冠心病死亡率呈持续上升的态势[1]。冠心病是由于冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或闭塞使心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病[2]。中医学虽未明确冠心病等病名，但根据其所引发的胸闷、心悸、胸痛、脉结代等临床表现，属于中医学“胸痹”“心痛”“真心痛”等范畴。张仲景在《金匮要略》中认为：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”[3]，说明上焦因阳虚所致寒凝、气滞、血瘀、痰浊等痹阻胸阳、阻滞心脉，当是冠心病的基本病机，即上焦阳微阴弦。临床经调治阳微阴弦状态可得到调整，冠心病的病情也能相应缓解，但这类患者的病情常反复发作，笔者分析这与“阳微阴弦”产生的根源未能得到根本性解决有关。鉴于此，笔者根据阳气遵循时令和时辰升降于脏腑、形体、官窍的时空特点，立足于三焦阴阳升降，以寒凝心脉型冠心病为例，探求三焦阴阳升降视域下“上焦阳微”的机制及防治方法，以期提高中医药对该病的防治效果。

1 上焦阳微之机

《难经·荣卫三焦》云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”[4]85，说明三焦虽是水谷精微运行通道，亦为气活动的场所，即气道[5]。因此，气的升降出入运行以三焦为通道。心肺居于上焦，其功能的发挥依赖于三焦阴阳升降的通利，故上焦的阳微阴弦与三焦的阴阳升降有着密切关系。

1.1 下焦乃阳升之始

《难经》认为阳气起于肾间动气。如《难经·经脉诊候》云：“生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五藏六府之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原。[4]22”故下焦阳气的生升，是中上焦阳气的根源。若下焦阳气不升，机体则现心胸烦闷、肢体不温、乏力等症。如《灵枢·口问》云：“下气不足，则乃为痿厥心悗。[6]65”

下焦乃阳气升发之源，其物质基础乃为“精”。《素问·举痛论篇》云：“恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣。[7]151-152”恐惧使下焦中肾的精气下却，不能达于上焦，以致上焦之气闭塞，故气还而滞于下，气滞于下则下焦胀满。另外，《素问·生气通天论篇》云：“阴者，藏精而起亟也。[7]13”张景岳[8]认为：“‘亟’，即气也，观《阴阳应象大论》曰：‘精化为气’，即此‘藏精起气’之谓。”从张景岳的注解可以看出，“恐则精却”的根源：精藏于下焦之肾，化为气后方能上行，而恐惧伤肾，不能化肾中之精为气，故下焦不利，阳升初始即夭，则必然影响上焦阳升之极。因此，下焦是阳气的生发之源，但是物质基础则为“精”。

1.2 中焦乃阳升之助

《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫……中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉”[6]50，说明源源不断的谷气可以化生为卫气，而卫气则可以持续滋养由下焦升发至中焦的阳气，即下焦阳气经中焦水谷之气的温养而升发至上焦。《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”[6]29，从经脉循行的视角佐证了中焦与上焦的助养关系，即肺虽然居于上焦，但其初始循行在中焦，故中焦有变，势必影响上焦阳气的提振。

《素问·五脏生成篇》云：“赤，脉之至也，喘而坚，诊曰有积气在中，时害于食，名曰心痹，得之外疾，思虑而心虚，故邪从之”[7]51-52，说明患者有病气积于中脘，还常妨碍饮食导致心脉有异以成“心痹”。其病机关键在于中焦有变，不能温养升发阳气，以致上焦阳虚，阴邪乘虚而入，形成“阳微阴弦”之势。正如《灵枢·大惑论》云：“上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚。[6]143”因此，上焦阳气的充盛和心肺功能的正常，依赖于中焦谷气的温养。

1.3 上焦乃阳升之极

《素问·调经论篇》曰：“阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间，今寒气在外，则上焦不通，上焦不通，则寒气独留于外，故寒栗”[7]231，说明阳气若要发挥温分肉、肥腠理等作用以及促使心肺功能发挥正常，必待上焦阳气充盛方可。上焦的阳气充盛，依赖于相应的时空变化，如《素问·生气通天论篇》云：“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明……阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚。[7]13”《说文》曰：“隆，丰大也”[9]，说明阳气随着一日之中的时空变化而达到“生”“隆”“虚”的阴阳升降分布状态，而“日中”之时阳气最胜且位置升极，则相当于阳气运行至上焦，从而达到“隆”的状态。

《素问·诊要经终论篇》云： “正月二月，天气始方，地气始发，人气在肝……七月八月……人气在肺。九月十月……人气在心。十一月十二月……人气在肾”[7]62-63，说明阳气随着一年四时节令的变化而发生了量和空间的变化，具体按照由肝而脾、由脾及头、由头及肺、由肺及心、由心而肾的升降顺序开展四时升降的时空分布，故机体阳气在四时的升降分布状态中，尤其是当阳气运行至心肺，其分布的量最大，所占位置亦是最高，是为上焦乃阳升之极的佐证。

综上所述，阳气遵循相应的时空规律，生发于下焦，温养于中焦，隆盛于上焦，故心肺所属之上焦功能正常，取决于下焦对阳气的起亟和中焦对阳气的温养以及上焦阳气的升极。由此可见，寒凝心脉型冠心病的发病机制为阳气在“下焦不生升-中焦不温养-上焦不升极”时可致上焦不利，阴蔽太空而发胸痹。因此，基于三焦阴阳升降思想分析上焦“阳微阴弦”，可以将疾病的标本虚实一目了然，如上焦阳微的根本在于三焦阴阳升降不通利，而影响三焦阴阳升降通利的因素均可成为该病证反复发作的诱因。

2 上焦阳微之治

基于三焦阴阳升降的时空特点，心肺不利须责之上焦，上焦之变又当责之中下二焦，因而针对“上焦阳微阴弦”所致的寒凝心脉型冠心病，三焦阴阳升降通利则是治疗取效之关键。

2.1 振上以通阳

上焦乃阳升之极，唯有使上焦阳气隆盛，心肺功能方可正常，这也是针对“上焦阳微”病机所提出的治疗目标。寒凝、气滞、血瘀、痰浊等阴霾痹阻于心脉，究其根源正是上焦阳微所致，即“正气存内，邪不可干”[7]391“邪之所凑，其气必虚”[7]134。在治疗时，理当振奋上焦阳气以散阴霾，辅以豁痰、散瘀之品以助阳除霾，宜桂枝、瓜蒌、薤白、细辛、川芎之属。如此，可达上焦之标本兼治之效，并迅速缓解患者的症状。

2.2 畅中以续阳

中焦乃阳升之助，故欲使上焦阳气接续，理当通畅中焦。而通畅中焦不必以下泄为通，当根据具体的寒热虚实以及气血阴阳的状态来决定。如《医学真传·心腹痛》云：“通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。[10]”畅达中焦升降枢纽壮养阳气，宜党参、黄芪、白术、厚朴、陈皮、芍药之品。畅中之法，既可与振上同用，加速上焦隆盛的进程，进而快速缓解冠心病发作时患者的症状，亦可单独使用善后调养冠心病患者，使其上焦阳气接续，可减少外界气候变化对患者的影响。

2.3 固下以生阳

下焦乃阳气生升之源，是上焦阳气隆盛的根本，故欲使上焦阳气绵延不绝，则当固养下焦，而喻嘉言之“蓄鱼置介”法[11]当为不二之选。他[12]在《寓意草》中认为：“鱼虽潜物，而性乐于动，以介类沉重下伏之物，而引鱼之潜伏不动”，故“阳欲上脱，阴下吸之”[12]，这与《内经》“从阴引阳，从阳引阴”之旨一脉相承，因而可用龟板、龙骨、牡蛎、肉桂、砂仁、仙灵脾之类温蓄下焦阳气，以全“固下”之能。在冠心病善后的过程中，“畅中-固下”乃治病求本之法，亦为善后之要诀，往往根据病情选用参苓白术散、金匮肾气丸加减。如此，上焦阳气源源不断，则寒凝、痰浊、瘀血亦无处藏身，故标本得固，上焦心肺功能正常，方能更好地适应外环境，进而解决患者在气候剧烈变化环境中出现病情反复的情况。

简言之，针对上焦阳微而言，在振奋上焦阳气的同时，“畅中焦”以温养阳气和“固下焦”以生升阳气，可使上焦阳气隆盛且绵延不绝。振上、畅中、固下三法既可单独使用亦可混合使用，其使用的根本原则为“急则治标”“缓则治本”。

3 典型病案

王某，女，45岁，2015年6月13日初诊：少时患风湿热、胸膜积水、心肌炎，2003年经医院检查有冠心病、高血压，伴有心肌缺血、室性早搏，经中药调理缓解，但每年至少发作2～3次。2015年伊始，反复感冒，5月下旬再感风寒，迁延至6月2日，发热、咳嗽声重且痰不易咳出，甚则气喘憋闷、胸痛。输液氨溴索、头孢等药10 d，烧退然咳嗽痰少且不易咳出，心悸、气喘憋闷、胸痛、咽干痒等症状尚存，口服止咳宝、阿莫仙、咽炎片1周无效，转看中医。

刻诊：咳嗽、痰少色白且不易咳出，吸气时喉部伴有冷感、咽干痒，甚则心悸、气喘憋闷、胸痛彻背夜间尤甚，唇色较暗，舌淡苔白滑且有齿痕，脉细而无力，证属上焦阳虚所致的寒凝心脉型胸痹。处方以桂枝汤合瓜蒌薤白白酒汤：桂枝30 g，生姜45 g(切片)，大枣12枚(擘)，炙甘草15 g，厚朴6 g，杏仁6 g，党参30 g，瓜蒌15 g，薤白10 g，炒苍白术各15 g，炙黄芪45 g，陈皮5 g，醋柴胡5 g，7剂水煎服，每日1剂，分3次服。

二诊：服药1周后胸背虽失疼痛但仍有沉重感，咽部略感不适，舌淡苔白滑且有齿痕、脉细。上方加龟板5 g，半夏9 g，茯苓10 g，紫苏叶10 g，黄芪加至60 g，继服7剂。

三诊：服药1周后，诸症锐消，继服二诊方10剂。

四诊：患者情况较为稳定，遇到二十四节气中的节令变化，病情未有明显的反复。因此，改服参苓白术丸合金匮肾气丸1个月，以达善后之效。

2017年6月电话随访患者诸多不适未曾复发，偶发早搏，嘱其再服玉屏风颗粒与金匮肾气丸1个月，若逢阴雨天则加用藿香正气滴丸，并于2019年6月再次电话随访，患者告知早搏很少发生。

按：该患者年少多病及近来反复外感风寒且不易恢复，喉部发凉当为阳虚之证，咳嗽、痰少色白、心中憋闷等症，说明其病位主要在上焦心肺。究其病机关键为上焦阳气不振，气机失于宣肃，阴霾太空，以致心胸闷痛即上焦“阳微阴弦”。然探其根本，中下二焦分别失于固护、补养，以致上焦阳虚，“两虚相得”[6]114，病乃至。

根据唐·王冰“壮水之主，以制阳光，益火之源，以消阴翳”[7]366的原理，采用“振上”之法，治以桂枝、瓜蒌、薤白提振上焦阳气而消阴霾，补“阳微”与消“阴翳”双管齐下，在上焦层面达到标本兼治的功效。生姜、大枣、炙甘草、党参、炙黄芪补养脾胃，以固升降之枢；苍白术、陈皮、柴胡、生姜合用除中焦寒湿以杜生痰之源，通畅升降之道；厚朴、杏仁合力助三焦敛降气机，以应“升已而降”的阴阳升降原则，促进“魄”“精”的生成[13]，为阳气的再次生升奠定基础。正如《素问·四气调神大论篇》所云：“秋三月……此秋气之应，养收之道也。逆之则伤肺，冬为飱泄，奉藏者少……冬三月……此冬气之应，养藏之道也。逆之则伤肾，春为痿厥，奉生者少”[7]7-8；若不能及时敛降阳气，则必然招致《素问·生气通天论篇》所描述的“若春无秋”[7]14，而症状的缓解亦属昙花一现，疗效终究得不到稳固。

二诊时的症状改善证明振上、畅中已达到预期效果，在此基础上加龟板、半夏、茯苓、紫苏，达到进一步加强梳理中气以畅中、敛降阳气以固下的目的，为恢复三焦阴阳升降秩序奠定基础，在三焦层面达到了治本之效。三诊继服二诊方巩固先期治疗成果以求疗效之稳固。四诊病情较为稳定，则改用参苓白术丸、金匮肾气丸畅中固下，以续上焦绵延不绝之阳气。通过敛降阳气促进机体自身的精气生化[13]，以及金匮肾气丸填补精气、双管齐下保障精气生升，从而对上焦持续供给阳气。电话随访时得知阴雨天气偶发早搏，说明阴雨湿气易阻滞中焦升降之机，可用藿香正气滴丸外御风寒、内除湿滞，以稳固三焦阴阳升降之通路，则上焦阳气源源不断，故上焦诸症得除，疗效亦得以稳固。

4 结语

本病的发生与寒邪、饮食、情志、劳倦、体虚等因素有关，其病位在心居于上焦，基本病机为上焦“阳微阴弦”，属本虚标实之证。本虚乃气、血、阴、阳亏虚使心脉失养，标实为寒凝、气滞、血瘀、痰浊等痹阻胸阳、阻滞心脉[14]。对于寒凝心脉型冠心病，若单纯采用张仲景的瓜蒌薤白等系列方改善“阳微阴弦”，虽然症状缓解较快，但是由于不能从根本上解决造成上焦“阳微阴弦”的根源，所以复发的频率较高。

笔者从三焦阴阳升降的角度探究上焦“阳微阴弦”的机制，如阳气起源于下焦，温养于中焦，升极于上焦，供养于心肺，并以此来阐述“上焦阳微-中焦不畅-下焦不固”的发病路径，即三焦不利则阳气不能升极，则心肺之病作矣，并以此作为理论基础，采用“振上-畅中-固下”的方法，使上焦阳气绵延不绝，从根本上解决上焦“阳微阴弦”，以防治寒凝心脉型冠心病。

因此，针对上焦阳虚而致阴霾蔽塞太空、虚实夹杂的病证，提出了“振上-畅中-固下”的治法，其临床指导意义有二：一是提高中医药对寒凝心脉型冠心病防治的临床疗效；二是简化辨治上焦心肺同病等病证，进而提高对疑难杂证辨证论治的准确率且具有可操作性。