我国公立医院绩效考核政策分析与思考

——姚德明 褚湜婧 王 栋,3* 唐亚兰,4 刘志国,5 梅翠竹,6

2019年1月，国务院办公厅印发了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)，要求在全国范围内针对三级公立医院开展绩效考核工作。2019年11月，国家卫生健康委办公厅进一步印发了《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》(国卫办医发〔2019〕23号)，标志着国家层面的公立医院绩效考核体系基本成型。政策文件是政府治理核心价值最直接的客观依据，对相关政策的梳理有助于分析其原因、动力、机制等深层次问题，理解政策发展的内涵。宁艳阳、陈云等对我国公立医院绩效考核政策进行了梳理[1-2]，为本研究提供了参考。本研究以2009年以来公立医院绩效考核有关政策文件为研究对象，分析基本理念和方法，旨在为医疗机构更好地理解政策本质和推进考核工作提供依据。需要说明的是，本研究按照执行主体将政策内容定位在中观层面绩效考核，即政府主管部门履行办医主体责任对公立医院或其法人的考核评价，不对宏观层面的区域医疗服务体系绩效评价以及微观层面的公立医院内部人事绩效分配政策进行分析讨论。

1 我国公立医院绩效考核相关政策发展历程

1.1 2009年-2014年：以公益性为核心的绩效考核理念探索

2009年3月，中共中央 国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》，成为新一轮医改开始的标志。坚持和维护公益性作为医改政策的指导思想，明确了公立医院的运行机制和根本原则，从而开启以公益性为核心的公立医院绩效考核探索。具体表现在：公立医院绩效考核的概念尚未统一，考核目的尚不清晰，指标体系和方法相对单一。但在此阶段，公立医院绩效考核的理念逐渐形成，概念描述上从“监管制度”到“绩效考核制度”和“绩效考核体系”，从“公益性为核心”到“公益性和运行效率为核心”；考核指标上从强调费用控制逐步扩展至对医疗质量、服务效率、社会满意度等综合指标，反映出公立医院绩效考核维护公益性、兼顾效率性、强调系统性的发展方向，为下一步考核实施奠定方向性基础。

1.2 2015年：绩效考核从理论向实践的转变

2015年是我国全面深化公立医院改革的一年，县级公立医院综合改革全面推开，城市公立医院综合改革试点启动，同时分级诊疗作为一项重大制度开始推进实施。公立医院绩效考核政策也有重大进展，《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》(国卫人发〔2015〕94号)首次明确了公立医疗机构绩效评价的目标和原则、评价主体、指标体系、评价标准、评价程序、结果应用与信息公开等，为各地公立医院绩效考核工作实践提供政策依据。其政策特点体现在以下四方面：一是强调分类考核原则，县级公立医院、城市公立医院按照功能定位实行差别化考核；二是明确考核主体，建议组建公立医院管理委员会履行考核职能，提出引入第三方作为监管评价主体；三是突出重点考核内容，强调了功能定位、职责履行、落实规划等，进一步明确将费用控制纳入考核范围；四是指出医疗信息系统建设以及信息化管理对绩效考核和质量监管的支撑作用。2015年是我国公立医院绩效考核政策发展的重要“分水岭”，标志着考核工作开始进入实施阶段。

1.3 2016年-2018年：综合性绩效考核试点

2016年，国务院《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》(以下简称《规划》)发布，公布了未来5年改革具体任务，提出分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等五项基本制度，医药卫生体制改革“立柱架梁”基本完成并进入新的阶段。《规划》对医院绩效考核也作出新的阐述：“建立以质量为核心、公益性为导向的医院考评机制”，明确指出要将医改落实列入考核指标，综合评价医疗机构确保功能符合设置规划要求。

随着医药卫生体制改革不断深化，公立医院绩效考核政策被快速推进，政策出台更加系统化。这一阶段绩效考核政策有两方面表现：一是政策内涵上综合性和实践性更加突出。综合性绩效考核多次出现在重要政策文件中，尤其是2017年原国家卫生计生委对委属委管医院进行综合性绩效考核，这对各地开展绩效考核起到了引领和示范作用。二是政策功能上的独立性和重要性更加明显。绩效考核从公立医院改革文件中的配套描述逐步转变为综合监管体系中的主要制度之一，不仅成为了监管医疗机构运行的一项重要政策工具，而且将医改任务落实情况纳入考核，这势必在深化改革上发挥更重要的导向作用。

1.4 2019年至今：公立医院绩效考核全面实施

2019年，国家卫生健康委组织完成了首次全国三级公立医院绩效考核，并启动了二级公立医院绩效考核工作。《2019国家卫生健康统计年鉴》数据显示，2018年底二级以上公立医院8 221家(其中三级医院2 263家，二级医院5 958家)，占所有公立医院的68.33%，由此可见，我国公立医院绩效考核已覆盖了公立医疗服务的主体部分。

绩效考核政策历经战略设计和实践试点两个阶段，开启了全方位实施。相比2015版绩效考核政策，2019版以国务院办公厅名义发布，由国家卫生健康委组织实施，因此更具权威性；方案详细阐述了工作进度安排、指标体系与统计等实施细节，因此更具实践性；专门面向公立医院，因此更有针对性。此外，2019版绩效考核之所以能够全面实施，除国家重视和顶层设计合理外，还存在两个基础条件：一是我国医药卫生基本制度和公立医院改革政策框架更加系统，这是绩效考核内容的基础；二是电子病历的成熟应用以及公立医院信息化建设的长足发展，这是绩效考核方式的基础。

目前公立医院绩效考核仍在持续完善中。例如，三级公立医院绩效考核为落实治理高值医用耗材的改革要求，自2020年起，开始对第一批国家高值医用耗材重点治理清单的耗材使用情况展开监测和考核。此外，2020年全国医疗管理工作会议明确了公立医院向高质量发展的新基调，中央全面深化改革委员会第十八次会议审议也通过了《关于推动公立医院高质量发展的意见》，引导高质量发展方向、验证高质量发展路径、反映高质量发展成效的绩效考核体系将成为公立医院绩效考核政策演变的主要方向。

2 我国公立医院绩效考核相关政策发展的特点

2.1 坚持一条主线：回归公益性

“回归公益性”一直是2009年医改以来的主基调，在引导、探索、完善和实行公立医院绩效考核政策的不同阶段均强调建立一套维护公益性的考核评价机制[3]。区别在于，探索初期提出“以公益性为核心”，全面实施阶段描述为“以公益性为导向”，差异原因可能是需要兼顾操作性、全面性等因素，尤其是质量、效率、安全等对提高医务人员积极性和患者获得感至关重要，因此将公益性作为政策导向，既能保证基本方向，也能避免忽视重要发展要素。

此外，公立医院绩效的内涵和指标选择无不体现公益性原则。绩效是一个抽象的概念，包括效益、效果、效率、投入产出等经济学类含义，责任、任务、职责等社会学类含义，结果、行为、目标等管理学类含义[4]。从2019版绩效考核来看，包含经济效率类指标但相对较少，更多还是侧重于社会功能以及公平性、保障性，如功能定位、费用控制、人才培养、患者满意度等指标。

2.2 围绕两个重点：公立医院综合改革与医疗卫生行业综合监管制度

公立医院绩效考核并不是一个独立的政策，而是衔接于一系列深化医改政策与重点任务，汇成的一个综合评价政策[5]。国家改革政策与意图纳入其中，最终以考核评价结果形式进行系统呈现。2019版公立医院绩效考核指标所涉及的内容已基本涵盖了公立医院改革的主要任务，如分级诊疗制度、现代医院管理制度、基本药物制度、国家药品集中采购与使用、医疗费用控制、改善医疗服务行动、卫生人才发展规划、科技创新与成果转化等。此外，由于公立医院绩效考核是医疗卫生行业综合监管制度的组成部分，因此在考核形式与配套安排上与医疗卫生行业综合监管制度密切相关，如行业信用机制、信息公开机制、结果协同运用机制等均在2019版绩效考核中有所融入，这对于推进医疗卫生治理体系和治理能力现代化有着积极意义。

2.3 突出三个趋势：综合性、独立性、智慧性

通过十余年发展，公立医院绩效考核从设计到应用呈现出飞跃式发展，但仍只是阶段性成果，政策将继续保持动态探索发展趋势，未来还可能经历从初步实践到成熟实践，从以绩效考核为手段推动改革到基于绩效信息来引领改革的发展阶段，总体上有以下三个方面趋势。

首先，公立医院绩效考核政策的制定，既要顺应不同时期公立医院改革政策目标、价值与工具的变迁，提升我国公立医院外部治理水平，更要立足于中国特色基本医疗卫生制度的发展逻辑，服务医疗卫生治理体系和治理能力现代化，这决定了公立医院绩效内涵是相对综合和丰富的。因此，考核内容会从单一走向复合，未来甚至可以根据长期实践设计一个综合指数来反映我国公立医院的宏观绩效水平和发展状况。

其次，公立医院绩效考核在操作上将趋于形成独立体系。通过《三级公立医院绩效考核操作手册》可以发现，指标定义与统计方法中，一部分是来自于《国家卫生健康统计调查制度》《政府会计制度》等标准，但也根据考核目的进行了细微调整，如手术台次数以人数统计；另一部分是限于绩效考核使用的统计规则，如按照四级手术目录、微创手术目录统计四级手术人数和微创手术人数等。为了确保考核评价客观合理、可操作，相关标准也将随着具体实践持续维护与调整，并逐步形成适合绩效考核且相对独立的统计与操作体系。

最后，公立医院绩效考核在方式上将趋于依靠大数据技术作为支撑。当前，我国智慧医疗、互联网医院建设进展迅速，医院的医疗数据中心、电子病历已能够较好地支撑基于数据的考核方式，这也是2019版公立医院绩效考核实施的重要基础，如医疗质量指标数据主要来自于病案首页大数据计算，满意度指标数据来自于互联网调查大数据计算，同时考核也纳入了电子病历应用功能水平分级评价，进一步促进医院加强信息化建设。随着国家新技术基础设施、算力基础设施等“新基建”战略的深入实施，以及医院基础资源数据互联互通的实现，公立医院绩效考核体系未来将实现从信息化向智能化的迭代，并成为公立医院治理的重要智能决策辅助工具[6]。

3 思考与建议

3.1 推动绩效考核走向绩效管理

绩效管理是一个完整的循环，由绩效计划制定、绩效辅导沟通、绩效考核评价、绩效结果应用以及绩效目标提升等环节构成[7]。公立医院绩效考核政策的核心目的是推动公立医院绩效水平持续改进，确保如公立医院改革、公立医院高质量发展等国家政策意图得以贯彻落实。因此，正确处理绩效考核与绩效提升的关系，加强绩效辅导与沟通至关重要。一方面，通过建立公立医院绩效辅导制度，包括明确绩效辅导组织、赋予相关职责，制定辅导沟通流程、发布绩效改进目标等，切实指导公立医院提高绩效水平，从而发挥好绩效考核“指挥棒”作用；另一方面，要积极推动公立医院建立外部绩效考核引导内部绩效管理的工作机制，打通政策压力传导路径，调动医务人员积极性和主动性。

3.2 合理把握考核结果运用对公立医院以及医疗服务体系的影响

考核结果与核心利益相关联，才能调动考核对象达成绩效目标的积极性，这是绩效考核工作的基本共识，但充分运用考核结果也需要考量微观个体的可比性和宏观区域的特殊性。我国医疗资源分布不均衡、优质医疗资源相对集中、公立医院之间绩效水平差异较大一直是改革面临的重要挑战[8]。由于公立医院绩效考核结果运用涉及到资源投入政策，是否会进一步加剧医疗服务体系资源不平衡是值得关注的问题，此外考核信息公开也可能会进一步促使人民群众向“高绩效”医院就医的行为，继而影响分级诊疗制度的落实。因此，应科学审慎地运用考核结果，在更宽广的时间跨度上进行考量，不仅进行一个年度断面的考核，更要进行3～5个年度的序列评价，并按区域、规模、管理级别、医院类别、使用目的等因素进行分层比较、结果运用以及信息公开。

3.3 持续优化统计标准与加强数据质量管理

2019版公立医院绩效考核是基于客观数据的考核，能够有效降低主观因素影响，但很大程度上依赖于数据的准确、精细程度以及相关标准规则的规范化程度[9]。高质量的数据和科学规范的规则直接决定了考核结果的有效性以及考核政策本身的公正性。公立医院绩效考核的统计标准仍需要根据实践不断优化，从数据生产视角建立医院统计活动的基本准则，同时应开展广泛培训，提高信息统计人员的素质，确保数据统计质量。此外，应建立绩效考核数据质量管理体系，制定数据质量管理标准，定期进行数据质量的评估与管理，系统梳理数据质量问题，制订针对性的质量提升方案，确保数据质量管理贯穿于数据生成、传递和使用的全过程。

4 结语

2019年起实施的公立医院绩效考核政策，不仅是政府既往政策实践的延续，而且与公立医院改革政策、医疗卫生行业综合监管政策以及医疗卫生信息化政策等密切相关，通过多年的探索，公立医院绩效考核政策正式进入了全面实践阶段，绩效考核将成为推动医改不断深化、提升公立医院治理能力以及引导公立医院高质量发展的重要政策工具。在新时期，坚持公益性基本原则，引入新技术和新手段，优化相关配套标准和管理制度，切实用好绩效考核“指挥棒”将是下一步政策发展的重点内容。对于公立医院而言，应进一步加强对绩效考核政策的学习研究，围绕核心指标做好现状分析与发展规划，从而真正实现高质量发展。

说明：姚德明、褚湜婧为共同第一作者。