王新舜主任医师对2型糖尿病的认识

王 恒 王新舜 曹宝国 秦少华

天水市中医医院心血管二科,甘肃 天水 741000

王新舜主任医师是全国名老中医传承工作室建设项目专家，2002年12月由国家人事部、卫生部、中医药管理局审批为第三批全国名老中医学术经验继承工作指导老师。擅长中西医结合诊治内分泌代谢性疾病、糖尿病、内分泌代谢性疾病、肾病及心脏、脑血管疾病，辨证施治诊治疾病。善于总结临床经验，先后出版专著5部，发表医学论文20多篇，荣获省、市科技进步奖2项，培养中医心血管内科及消化系统病内科学科带头人2名。他从事中西医结合内科工作50多年，勤于实践，勇于探索，突破传统的消渴理论，从脾瘅入手，论述了2型糖尿病的全新病机，提出了新的中医论治方法。

临床上绝大多数2型糖尿病患者体型肥胖，无明显的三多一少症状，以传统的“阴虚燥热”理论指导2型糖尿病的临床治疗，效果不佳。主要原因是现代诊断方法的进步使糖尿病发现得更早，许多没有“三多一少”症状的患者被诊断为2型糖尿病。此外，降糖西药的出现，特别是胰岛素的使用，极大的改变了2型糖尿病的病程，西药迅速控制了高血糖引起的“三多”症状，阻断了“三多”过程，所以也不会有“一少”的改变，大多数2型糖尿病患者病情未发展至消渴就被阻断了。二者在时间和空间上的错位，导致传统三消理论无法有效指导2型糖尿病的临床治疗。因此，王老认为必须重新认识2型糖尿病，不能简单的套用古代对消渴的认识诊疗2型糖尿病。

1 “脾瘅”-消渴-消渴并发症是2型糖尿病的自然发展进程。

肥胖是2型糖尿病的主要特征。血糖升高通常伴有多种代谢紊乱，如血脂异常、血压、血尿酸升高等，多因长期过食肥甘厚味、醇酒炙煿，加之久坐少动，致饮食水谷堆积壅滞，日久化热而成[1]。根据《素问.奇病论》“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”的论述以及肥胖型糖尿病的特点，可以认为以过食肥甘为始动因素，以肥胖为特征的2型糖尿病属于“脾瘅”范畴[2]。根据《素问·奇病论》：“有病口甘者，此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。

如果“脾瘅”阶段治疗不当，病情得不到有效控制，就会发展成古代的“消渴”。消渴日久，变证百出，则归入后期并发症阶段。因此，可以说，“脾瘅”-消渴-消渴并发症是肥胖型糖尿病的自然发展进程。

2 “中满内热”-“阴虚燥热”-“络瘀脉损”是2型糖尿病病机的基本变化过程。

《景岳全书》云：“消渴者，其为病之肇端，皆膏粱肥甘之气，酒食劳伤之过，皆肥贵人之病也，而贫贱者少有也。”肥者油腻，易生内热，甘者壅滞，易成中满，长期食用肥甘之品，脾胃运化不及，日久影响肝之疏泄，积久化热，临床表现为肝热、胃热、肠热，或肝胃俱热、胃肠实热等，从而发为“脾瘅”。“热能消谷”，胃火炽盛，则多食易饥；肝脉连肺，气火上炎，木火刑金，消灼肺之津液，故口渴多饮；脾土相对较弱，运化水液不及，水津直趋膀胱，或肺津相对亏少，通调水道不利，水液径走膀胱而见多尿，正如《金匮要略》所言：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴”。肝胃郁热、胃肠积热日久，内热化燥伤津，以至阴虚燥热，转为消渴；同时，湿、浊、痰、瘀等病理产物流注于经络，使气血津液运行不畅，日久成毒，损伤脏腑经络，出现糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、皮肤病变等络脉并发症[4]。

3 清泻内热是治疗2型糖尿病的基本治法。

若肝胃郁热，症见胸胁胀痛，脘腹胀满，心烦易怒，口干口苦，嗳气，舌质红，脉弦数，治疗以开郁清热为主，方用大柴胡汤加减[5]。柴胡疏肝解郁、配合芍药，一收一散；黄芩清肝热，大黄、枳实通腑泄胃热；半夏化痰；诸药共用，辛开苦降，调畅气机，清热泻火。若胃肠积热，脘腹胀满，口干口渴，大便干结，舌质红，脉数。方用大黄黄连泻心汤加减。若瘀热互结，症见舌底脉络瘀滞，可在上述二方中加入水蛭、地龙活血化瘀通络，赤芍凉血活血。若痰热较重，可加用温胆汤、小陷胸汤以清热化痰。

4 郁、热、虚、损是糖尿病自然病程的四个阶段。

郁证阶段，由于多食和缺乏运动，导致以食郁为起因的气、血、痰、火、湿、食诸郁。过食则胃纳太过，脾失健运，中焦壅滞，少动则全身气机不畅，肝气郁滞不行，最终形成土壅木郁；或因为禀赋不足，机体调节能力弱，长期处于郁滞状态，气郁日久，势必化火。

热证阶段，在中满的基础上化生内热，此阶段你表现出一派火热之象，如痰热，湿热，胃热，肠热，肝热等，临床可见易怒口苦，消谷善饥，便秘，大渴引饮等，其中肝胃郁热最为常见。综上，郁、热阶段相当于糖尿病前期和早期，主要表现为体内阳亢引起的脏腑功能亢进。阳亢易生内热，所以此阶段主要表现为内热壅盛。

虚证阶段，前一阶段火热未除，脏腑功能持续亢进，耗散脏腑元气，则脏腑经络功能活动减弱，气、血、津液生成和代谢紊乱，加之火热伤津耗液，从而气阴两伤，同时痰瘀等病理产物内生。这一阶段，临床主要表现以各种虚像为主，同时伴有热象

损证阶段，脏腑因虚而受损，或因久病络瘀而受损。这一时期核心在于络伤(微血管)和脉损(大血管)，从而导致脏腑损伤，各种并发症不断出现[7]。在此阶段，火热逐渐消退，虚损逐步加重，真气不断损耗，最终导致命门衰微，元阳不足，温煦失职。

总之，王新舜主任医师熟读金典，勤于临证，积极思考，临床实践中引入了《黄帝内经》“脾瘅”理论，全面重新阐述了2型糖尿病的病机、证候、治法，弥补了中医消渴理论的不足，提高了中医药治疗2型糖尿病的临床疗效，临床经验值得总结和继承。