医保DRGs 付费改革下基层医院的应对实践

张建明

浙江大学医学院附属第四医院医保医费办公室，浙江义乌 322000

当前医保基金支出增长迅速，数据显示2009—2018年医保基金年均增速为15.5%[1]，年均增长速度明显超过基金收入13.3%的增幅，也显著高于国家GDP 的增长速度。 医保基金支付改革势在必行，医保DRG（diagnosis related groups）付费是世界范围内公认的先进疾病组合技术[2]，是促进医疗资源分配的加速器[3]、使临床行为更趋合理化的手段[4]、是清理与规范医院诊断信息的工具、是撬动医疗保障制度改革深化的杠杆[5]。 西方国家的多年实践经验都证明DRG 支付是控制医疗费用最有效的手段之一，随着国内病案首页规范化、信息化的发展，推广DRG 支付改革也成为一种趋势和潮流。

目前笔者所在地市国家医疗保障局试点的29 个城市之一，自2019 年起，医保经办机构在与医院的住院患者结算中已按照DRG 付费方式支付，支付范围涵盖所有医保定点医疗机构的住院患者。就指导基层医院应对医保DRG 支付改革过程中的问题和经验展开讨论。 现报道如下。

1 医保DRG 付费政策的制定与实施现状

1.1 医保DRG 付费政策的改革

国家医疗保障局于2019 年6 月启动了DRG 付费试点工作，2019 年10 月组织制订了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHSDRG）分组方案》，推动我国DRG 付费向标准化、规范化、科学化迈出了关键性一步[6]；并于同年公布了29 个试点城市名单，并明确了试点城市的工作进程。 2020 年10 月，国家医保局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》称，将医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式，逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，倒逼医院加强内涵管理。……