DRG 支付方式改革下的医院管理优化

鲍向慧

无锡市第九人民医院行政办公室，江苏 无锡 214062

深化医保支付方式改革是党中央国务院作出的重大战略部署，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办[2017]55 号文件）指出：探索建立按疾病诊断相关分组付费体系，按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，推行疾病诊断相关分组用于实际付费[1]。2018 年4 月起，无锡市启动按DRG-PPS 付费方式改革，市区24 家二级以上公立医院纳入试点医院，2019 年5月份无锡纳入国家医保局30 家DRG 付费改革试点城市，在DRG 试点工作开展过程中，2021 年6 月份无锡市通过国家医保局30 家国家DRG 付费试点城市评估评价，A 医院在推进DRG 付费方式改革政策推进中，分析医院在落实DRG 支付改革存在的风险点和盲区，关注其难点和关键因素，对照“顶层设计、模拟运行、实际付费”3 个步骤[2]，改进管理措施，控制医院医保总额超支。

1 背景条件

1.1 无锡医保费用支付改革发展历程

1997 年起无锡市实施城镇职工基本医疗制度，医保支付政策初始阶段按服务项目付费为主要方式，2001年起无锡市建立新型农村合作医疗制度，2007 年实施城镇居民基本医疗保险制度，2011 年无锡市城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗实行整合[3]，医保支付政策开展多类别、复合型付费管理，例如门诊特殊病的费用管理实行按人头付费管理政策，住院费用控制按服务单元付费管理政策。 2010 年起无锡市医保开始按……