病历无纸化档案管理系统在医院工作中的实践探讨

左海霞

淄博市市立医院病案管理科，山东淄博 255400

病历是医务人员对患者疾病发生、发展、治疗等诊疗活动的记录，是诊疗记录中具有法律效力的文字记录，是患者诊疗活动中第一手资料[1]。随着医疗改革的发展，我国卫生事业已进入高速发展期，病历资料作为新医改和付费方式的重要凭证，是后续就医、保险及各种报销的凭据，具有法律效力的文件证明，原国家卫生计生委发布《关于印发电子病历应用管理规范（试行）的通知》中规定：住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30 年。换言之，患者有生之年的病历资料需永久保存[2]。随着病历资料日积月累，病案资料的存储空间严重不足，是促使医院实现无纸化档案管理的原因之一，病历档案是医学的原始档案资料，对患者病情变化诊疗经过的完整和记录，在医疗、教学、科研、医院管理等方面发挥着重要的价值。

1 无纸化电子病历的建设过程

开展病历无纸化档案建设首先要面临的是法律认可的问题。淄博市市立医院电子病历系统首先引入了法律认可的第三方认证的医患签名系统，实现了对所有文书的电子签名[3]；第二步与LIS、PACS、临床检验系统、手麻系统、输血系统、内镜系统等做信息传输接口；第三步将院内各科室单机程序打印的报告单做成电子版，与电子病历系统做对接；第四步为科室配备翻拍仪，将无法做成电子版的文书，例如：手术耗材条形码、带有婴儿脚丫红印的新生儿出生记录、与该次入院有关的门诊检查结果等，利用翻拍技术将这部分文书与电子病历进行整合，保证各系统的高度共享和有效集成[4]。……