关于“惠民保”等城市普惠补充医疗保险的分析与思考

李若筠

医疗保障是民生保障的重要内容。基本医疗保险是我国医疗支付体系的主体，但目前我国基本医疗保险的筹资水平低，仅占GDP的2.38%，卫生总费用支出占GDP的6.6%。商业医疗保险与其他补充医疗保险发展速度缓慢，这种医疗保障体系将严重制约我国医保总体保障水平的提升。受疫情影响，居民健康意识与互联网普及率得以提高，同时为推动新医改多层次医疗保障体系的建立，防止全面建成小康社会时代因病返贫现象的发生，保险公司与政府、第三方平台共同合作推出城市普惠型商业补充医疗保险——“惠民保”，以期更好服务于全民健康。本文首先介绍城市普惠补充医保的定义、背景及现实意义，在对“惠民保”业务现状分析的基础上，总结其面对的机遇与挑战，最后从保险公司经营维度为“惠民保”业务更好地推广运行给出相关建议。

一、城市普惠补充医疗保险理论

（一）城市普惠补充医疗保险的定义

普惠保险带有福利性质，是指在国家政策指导下，坚持全民机会平等和商业可持续发展的原则，为社会大众提供的保险。城市普惠补充医疗保险也叫“惠民保”，参与方通常包括当地政府、保险公司和第三方科技平台，是一种介于商业保险和基本医疗保险之间的普惠型商业健康保险产品，是普惠保险在健康管理领域的创新。

“惠民保”一般包括医保目录内医疗费用二次报销和特药报销，不再局限于传统商业健康保险的年龄限制、次健体限制和等待期等常规思维，具有普惠、基础、兜底性质，有效填补了社会医疗保险与商业健康保险对老年群体、患病群体的保障空白，是当地政府构建多层次医疗保障体系的尝试。

（二）城市普惠补充医疗保险的试点背景

目前，我国基本医疗保险参保人数为13.52亿，参保率为96.54%。随着人口老龄化进程加快、住院率提升以及劳动力人口占比不断减少等因素，近三年我国基本医保基金支出增速一直高于收入增速，医保基金可持续性难以保证。此外我国商业健康保险覆盖率不足10%，商业健康险支出占卫生总支出的3.61%，国民医疗对基本医保依赖性日益增高，基本医保基金承担压力大。

在我国卫生费用总支出构成方面，政府负担27.74%，社会机构负担43.66%，个人负担28.61%。2019年我国卫生费用总支出达65195.9亿元，说明我国个人卫生费用支出接近2万亿元人民币，居民的医疗负担仍然较重。根据2015年世界医疗费用个人支出占比的调研结果，美国个人负担10%，德国个人负担12.5%，英国个人负担14.5%，法国个人负担9.8%，可见我国个人医疗支出比例高是妨碍建设民生保障的主要问题。

（三）城市普惠补充医疗保险的现实意义

“惠民保”开辟了新的筹集渠道为医保基金分担压力，其二次报销作用一定程度上缓解居民个人负担，避免因医疗费用压迫致贫返贫。“惠民保”有政府支持，易普及实施，对消费者初步认知商业保险有一定教育作用，有利于促进全民健康医疗水平的提升和社会秩序的安定。普惠型商业补充医疗保险的推行构建了全民共治共享的健康闭环机制，进一步完善了当地多元化的医疗保障体系，同时也符合我国关于健全多层次医疗保障体系的政策要求。此外，由于城市人口群体多、经济发展水平高、居民保险意识强，以及互联网水平渗透率高等因素，“惠民保”这一创新型普惠商业健康保险得以快速发展。

二、城市普惠补充医疗保险的发展现状

（一）政策指导

2020年成为“惠民保”的元年，离不开国家顶层设计出台的一系列鼓励发展政策，为加强民生保障、促进业务可持续性稳定发展保驾护航。2016年，原保监会与国务院先后出台文件，鼓励发展与基本医疗保险相衔接的补充医疗保险。2020年，银保监会发文鼓励保险业探索商业健康保险与国家医疗保障信息平台的信息融合与共享，推动医疗支付方式改革。同年3月國务院发布新医改意见，指出到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。同年11月，银保监会人身险部发文规范险企开展城市定制医疗保险业务，为提高群众保障水平，强化实行可持续性经营发展战略。

（二）试点城市发展情况

截至目前，全国已有70多个地区开展“惠民保”业务，推出90余款产品，参保群众已超过2400万人，保费收入逾10亿元。“惠民保”业务的快速发展源于政策支持、消费者对医疗保障的刚性需求与险企的合作创新三方面。 “惠民保”在报销医保内费用的基础上，增加了医保外特殊药品报销和健康增值服务，对探索重特大疾病、恶性肿瘤用药保障体系具有积极意义。

“惠民保”保费较低，产品定价差别较小，80%以上产品价格分布在40至80元之间，基本由个人负担。保费价格有固定制和分级制两种形式，大部分地区采取固定保费。在业务模式上，政府指导型占半数，政府主导型和纯商业经营型基本各占25%。在承保机构上，财险公司多于寿险公司，且出现了由一家险企单独承保演变到多家险企共保的局面。在第三方机构上，包括因数健康、壹树医疗、圆心惠保等健康管理类医疗服务机构，以及微保、轻松集团、华夏经纪等保险中介平台，运用技术手段优化大数据算法并应用到产品整个运行流程，实现医保商保数据对接，更好地为居民提供医保、商保全覆盖的就诊住院、保险保障等服务。在保障范围上，除医保内住院和特药保障外，不少产品提供增值健康管理服务，有利于事前控制风险，提高居民健康管理意识。

但“惠民保”保障程度不足，免赔额较高，部分高端仪器、靶向药、进口药等无法报销。假定社保报销比例80%，“惠民保”住院医疗费用免赔额2万，报销比例为80%，通过计算可得，住院费用在10万以上“惠民保”才会二次报销，客观表明报销门槛高。

三、城市普惠补充医疗保险的机遇与挑战

（一）“惠民保”业务带来的机遇

1.政府参与，提高险企形象

政府为产品运行提供数据、渠道等资源与宣传、业务指导等辅助，有利于险企更好地履行社会责任，提高保险可信度、企业声誉与行业口碑，在当地市场树立正面形象，进而提高市场占有率。同时也有利于险企建立与当地政府、医保部门的内部关系，为政企进一步合作奠定基础。

2.提高数据获取能力，利于精准定价

参与“惠民保”业务可以获得多维度极具开发价值的数据，通过与互联网公司、医疗科技公司等第三方机构合作，基于多元场景化、生态化与海量数据积累数据，融合医保、医疗、医药机构的数据资源，既可以提高险企费率定价精准度和产品设计能力，也可以提高险企在承保端和理赔端的风控能力。

3.挖掘保费增长点，利于精准营销

随着我国医保体系建设的不断健全，各大保险公司在积极寻找新的业务增长机会，“惠民保”受益群体较为庞大，险企通过互联网平台数据能力和生态资源，实现惠民业务目标群体的精准触达，通过低成本的二次获客开拓新的市场和客户，有利于抢占下层潜在市场这一增量空间。

（二）“惠民保”业务面临的挑战

1.产品期待值过高导致失去客户市场

“惠民保”报销门槛高，实际报销额低，保额虚高。且其采取宽进严出的模式，虽然支持带病投保，但仍有不少既往癥群体会被拒赔，用户投诉率可能升高。尤其当投保主体不限，保险知识薄弱，用户满意度会降低，政府可能更换合作保险公司，丢失市场份额的可能性较高。

2.逆选择问题

“惠民保”投保门槛低，主要为高龄人群、慢病人群提供保障，容易出现“劣币驱逐良币”现象，道德风险和逆选择风险大。险企为规避风险提高保费，迫使低风险人群退出市场，高风险人群占据市场，最终形成“惠民保”业务的恶性循环，导致险企退出市场。

3.缺乏持续性经营能力

“惠民保”将重症自费特药纳入报销范围，以低保费撬动高保障，但经营成本大，维持低保费策略加大险企经营风险。医疗费用个人承担占比降低，将会导致过度医疗现象，这将对当地医保基金收支与险企下一年度的费用调整有巨大影响。

4.融合机制不完善

险企通常贯行以营利为目的经营思维，通过承接补充保险实现做大传统商业保险的目标，其管理手段基本是传统的商保方式，缺乏经营公益性质医疗保险的统筹安排。社保部门与险企合作经验不足，两种机制体制的不适应会影响“惠民保”的融合效果。再者由于缺乏市场数据和经验，普惠保险的市场竞争可能导致险企在开发、营销、理赔等方面的不理性行为，破坏市场秩序。

四、城市普惠补充医疗保险的发展对策及建议

（一）以客户为中心，提供健康管理服务

重视产品告知义务，建立完善的理赔回访制度、绿色理赔通道和投诉处理机制，维护投保群众利益。加强客户的保险服务体验，提供健康管理增值服务，推动行业由事后治疗向事前预防转变。覆盖疾病前、诊疗期和康复期的全程健康管理，拓展对重大疾病、慢性病人群的相关增值服务。通过健康管理服务以此加大与客户的沟通频率，加强对社会公众的吸引力与粘性，强化对普惠类保险产品的感知能力，提高参保率，打造市民健康网。

（二）因地制宜精准定价，实行差别费率

首先结合数据端，利用统计方法对标的城市各种疾病发病率、实际保障需求与医疗费用数据进行分析，基于历史数据和当地特点，做好基础保费测算与费率厘定，并合理进行动态保费的调整，控制低费率策略竞争目标市场。其次加强企业的精细化运营能力，细分风险人群，针对不同年龄段人群进行差异化定价，科学确定价格。考虑各参与主体平衡机制，为参保群众设立合理的投保价格和保障范围，增加普惠型补充医疗保障的性价比。

（三）借助科技手段，增强风控能力

实现医保、商保数据互通共享，构建居民数字化健康模型，借助保险科技手段，将大数据、人工智能等科技手段运用到模型设计、风险评估、费用管理等方面，对定制医疗保险业务进行准确的预判风险和合理的分析判断，助力险企提高运营管理能力和自身风险管控能力，实现精准风控、降本增效，谨防保险欺诈，保证风险可控。

（四）建立行业间协同联动管理机制

城市普惠补充医疗保险将险企、政府、医院与药企连接起来，在多平台参与中，险企应协调多个环节和利益方。统一政府和商业保险公司的定位标准，坚持普惠民生的经营理念。完善多方合作机制，促进基本医疗与补充医疗的互利双赢，参与主体能够协同行业合作伙伴共同打造健康生态。

（作者单位：辽宁大学经济学院）