40岁以上人群骨密度与血清钙磷代谢、维生素D及骨代谢的相关性研究

杨梅，沈红宇，沈建新，许锬，薛爱龙，沈红梅，张荣艳，姚小燕，俞哲宇，沈霞

(1.吴江区疾病预防控制中心，江苏 苏州 215200； 2.苏州大学医学部 公共卫生学院/江苏省老年病预防与转化医学重点实验室,江苏 苏州 215123)

骨质疏松症是最为常见的全身性代谢性疾病，常表现为骨量低下[1]。低骨密度(bone mineral density, BMD)则是骨质疏松性骨折的主要危险因素之一[2]。全国骨质疏松症流行病学调查结果显示，我国低骨量人群庞大，是骨质疏松症的高危人群，40～49岁人群低骨量率为32.9%，50岁及以上人群低骨量率为46.4%。骨质疏松症已成为我国中老年人群重要的健康问题[3- 4]。目前，临床上将BMD检查应用于各种原因导致的骨质疏松症诊断[5- 6]，灵敏度和准确性都较高，但是检测程序繁琐，且不能反映短期内骨代谢水平变化。本研究通过对吴江区社区40岁以上人群骨密度与血清中钙磷代谢、维生素D及骨代谢指标关系的分析，探讨其中相关性，以反映骨代谢水平变化，便于临床动态监测和制定相关防治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究数据来源于2018年中国骨质疏松症流行病学调查，选择2018年3—7月吴江区社区40岁以上人群骨质疏松症调查数据。本调查采用多阶段分层随机抽样方法、PPS抽样方法，随机抽取4个乡镇，每个乡镇随机抽取2个行政村/居委会，再采用整群随机抽样方法抽取1个村民小组/居民小组。每个抽中的村民小组/居民小组中抽取不少于50户作为调查户，采用KISH表法在每户随机抽取1名40岁以上居民进行调查。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：40岁以上在吴江区居住6个月以上常住居民。排除标准：(1) 由糖尿病、甲亢、恶性肿瘤等引起继发性骨质疏松症者；(2) 合并有心脑血管、胃肠道等严重疾病者；(3) 肝、肾功能不全者；(4) 最近3 个月内使用激素、降钙素、维生素D、免疫调节剂、双磷酸盐等影响骨代谢及细胞因子产生的药物者。

1.3 调查方法

1.3.1 问卷调查与身体测量 采用面对面询问的方式进行调查，内容包括人口学信息、骨质疏松症和骨折情况、一般健康状况、身体功能情况、照料状况等。身体测量内容包括身高、体质量、腰围、平衡能力、步行速度、重复从椅子站起的时间等。

1.3.2 骨密度检测与分类标准 由经过培训合格并常规从事X线吸收法(DAX)BMD测量的工作人员，采用国际公认的BMD测量的标准Hologic QDR 4500A双能DXA骨密度仪进行腰椎正位(L1- 4和L2- 4)和股骨近端(股骨颈、大转子和全髋骨)的BMD测量。《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》中，T值=(测量值-正常成人骨峰值)/正常成人BMD的标准差。根据世界卫生组织对DXA测定BMD分类标准：T值≥-1.0为骨量正常；-2.5

1.3.3 实验室检测 采集调查对象空腹静脉血，处理分装后-20 ℃以下保存，统一进行血钙、磷、碱性磷酸酶(ALP)、25羟基维生素D[25(OH)D3]、- 胶原降解产物(- CTX)、总Ⅰ型胶原氨基端前肽(PINP)等血生化指标和骨代谢指标的测量。

1.4 统计学处理

应用SPSS 23.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间差异比较采用Student’st检验；各部位BMD与相关影响因素关系采用Pearson相关分析；采用多元逐步回归分析法分析影响各部位BMD的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较

本调查对象217例中男82例，女135例；平均年龄(57.03±10.43)岁。男女平均年龄差异无统计学意义(t=0.586,P=0.558)，见表1。各部位BMD在男女间差异均具有统计学意义(P<0. 01)，见表2。

2.2 不同部位BMD影响因素分析

不同性别、年龄、BMI、P、ALP、β- CTX 、PINP的各部位BMD差异均有统计学意义(P<0.01)，不同血清Ca的各部位BMD差异均无统计学意义，不同25(OH)D3仅大转子BMD、全髋BMD差异有统计学意义(P<0.05)。在控制性别、年龄、BMI后结果显示，血清Ca、25(OH)D3在各部位BMD差异均无统计学意义，而血清P与L1- 4、L2- 4BMD仅在P<0.05水平上相关。 将年龄、性别、BMI、P及PINP纳入多元逐步回归分析的结果显示，高龄、女性是BMD的危险因素，BMI与各部位BMD呈正相关(均β>0,P<0.05)P与股骨颈、大转子、全髋BMD呈负相关(均β<0,P<0.05)，PINP与各部位BMD均呈负相关(均β<0,P<0.05)，见表3。

3 讨 论

随着我国人口老龄化程度日益加重，骨质疏松症已成为威胁中国中老年人口健康的重要疾病之一[8]。最新数据显示，吴江区中老年人群骨质疏松症检出率为11.32%，低骨量检出率为43.68%。当前BMD检测仍然是诊断骨质疏松症的金标准[9- 10]，而在临床应用中骨质疏松症患者骨代谢血清学指标的改变比BMD更加灵敏，如ALP、- CTX、PINP、血P、血Ca等因检测操作相对简单且特异性高而备受信赖，对早期预防骨质疏松症的发生具有重要意义。PINP在血清中的含量反映成骨细胞合成骨胶原的能力，含量明显上升时，成骨活动增强，是新骨形成的特异性的敏感指标。P是人体必需元素，86%的P以Ca3(PO4)2形式存储于骨组织中，14%的P分布于细胞中参与并维持机体的正常生理功能。P须协同Ca和维生素D共同维持其正常的生理功能。25(OH)D3、甲状旁腺素(PTH)、降钙素(CT)等是调控P、Ca代谢的主要激素，共同维持机体内的P、Ca代谢平衡。- CTX是骨吸收标志，- CTX浓度升高提示骨吸收活动增强。

表1 男女一般资料的比较

表2 男女不同部位BMD值比较g·cm-2Tab 2 Comparison of BMD values of different parts between men and womeng·cm-2

表3 不同部位BMD与多变量多元逐步回归分析

本研究性别、年龄、血清P、ALP、β- CTX 、PINP与各部位BMD均呈负相关，而血清Ca与各部位BMD不相关，这与吴蓓蕾等[11]对绝经前后妇女骨密度及骨代谢相关指标变化研究结果不一致，可能由样本的选择和分组情况不同导致，因为本研究同样纳入了男性数据。大量的研究[1,4,6,11- 16]证明，40岁以上女性尤其是绝经后女性是骨质疏松症的高危人群，该人群BMD变化情况更直观也更敏感。25(OH)D3仅与大转子BMD、全髋BMD呈正相关。为了排除性别、年龄和BMI对BMD的影响，在控制了三者后做各部位BMD与血清学指标及骨代谢标志物指标偏相关分析结果显示，本与大转子、全髋BMD呈正相关的25(OH)D3指标，偏相关后与各部位BMD均不相关，可能因为某一时间点的25(OH)D3值不能够准确反映人体血Ca情况。而有研究[13]通过对维生素D摄入的控制干预后，能较准确地反映维生素D与人体BMD相关性。控制混杂因素后血清P与L1- 4、L2- 4BMD仅在0.05水平上相关，差异具有统计学意义。多元逐步回归分析结果显示，高龄、女性是两项不可逆的独立危险因素。绝经后妇女BMI与各部位BMD呈正相关，因体质量对骨骼产生机械负荷可刺激骨形成，进而提高了BMD，所以保持适当的BMI水平有助于预防骨质疏松症和低骨量的发生。血清P与股骨颈、大转子、全髋BMD呈负相关，PINP与各部位BMD均表现为负相关，证实了PINP是新骨形成的特异性的敏感指标[10]。

本研究亦存在如下局限性：首先本研究并没有将全身不同部位BMD本身存在的潜在相关性考虑进去，这些不同部位的BMD也可能具有一部分相同的影响因素；同时本研究没有深入探讨哪个部位的BMD最易发生改变，以及其影响因素有哪些。下一步，有必要就此方向开展更加深入的挖掘研究。《中国防治慢性病中长期规划(2017- 2025)》已将BMD检测纳入40岁以上人群常规体检内容[9]。在运用BMD作为诊断骨质疏松症的金标准时，鉴于血清学指标与骨代谢标志物指标的灵敏性及检验的简单迅速，在对中老年进行骨质疏松症筛查与动态监测过程中，对相关指标的应用有助于及时了解中老年骨代谢状态，提高诊疗效率，对骨质疏松症做到提前预防与干预，从而降低骨质疏松症与骨折发生的风险[10, 17]。