局部麻醉关节镜下内引流技术治疗腘窝囊肿的疗效观察

何飞，朱述浪，费静

(1.九江学院附属医院，江西 九江 332000；2.九江市妇幼保健院，江西 九江 332000)

腘窝囊肿是膝部最多见的囊性病变，常以触及腘窝部包块为特征，94%的腘窝囊肿与膝关节内部病变有关[1]。既往多采用开放手术单纯切除囊肿，切口大、术后恢复慢且复发率高。本组通过局部麻醉关节镜结合内引流技术治疗48 例腘窝囊肿，观察其临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月—2019年4月收治的腘窝囊肿48 例，其中男21 例，女27 例，年龄40～62 岁；左膝22 例、右膝28 例，其中，双侧腘窝囊肿2 例；伴半月板损伤35 例(内侧半月板损伤28 例，外侧半月板损伤7 例)，滑膜增生9 例，骨性关节炎2 例，关节内游离体3 例，髌股关节软骨损伤1 例。

1.2 纳入和排除标准

入选患者均能触及腘窝部包块，都有不同程度的膝关节伸屈活动受限、患膝部疼痛、僵硬等；经膝关节MRI检查确定腘窝囊肿与膝关节腔相通(见图1)；临床症状达Rauschning-Lindgren标准2或3 级。排除标准：不能耐受手术者；严重骨性关节炎者；年龄较大者。

1.3 方法

患者取仰卧位，患膝置于可屈曲90 °位；术区常规消毒铺单，生理盐水30 mL、2%利多卡因20 mL、0.05%罗哌卡因10 mL麻醉混合液(每10 mL加1滴盐酸肾上腺素)行膝关节腔及手术入路局部浸润麻醉。经常规膝关节镜前外侧入路探查髌上囊、内外侧间室，同时处理关节内病变，如刨除增生明显的滑膜、半月板撕裂修整、游离体摘除等。关节镜镜头鞘自前外侧入路经股骨内侧髁与前交叉韧带间隙进入膝后方间室，寻找半膜肌与腓肠肌内侧头之间的横形瓣口。对于横形瓣口难以寻找者，可行囊肿内美兰注射(见图2)。在光影引导下，细针穿刺定位，取膝内侧关节间隙平面小切口，置入刨削刀，扩大横行瓣口，破坏单向阀门机制，使囊液引流通畅。术后患膝24 h内冰敷，弹力绷带包扎2 d；拆除绷带后开始行膝关节功能锻炼及部分负重行走，预防深静脉血栓，4 d左右出院，12 d后切口拆线。

1.4 评价方法

依据Rauschning-Lindgren分级对腘窝囊肿患者进行治疗效果评估。0级为膝关节无疼痛、肿胀和活动受限；Ⅰ级为膝关节有轻度活动受限、轻度肿胀或运动后腘窝处紧张感；Ⅱ级为行走后膝关节有疼痛、肿胀，活动受限≤20°；Ⅲ级为休息时膝关节也会出现肿胀和疼痛，关节活动受限>20°。依据VAS评分评估患者术后疼痛情况。

1.5 统计学方法

2 结 果

A，B：矢状面T2，T1像，腘窝囊肿与周围组织的关系；C：横断面可见囊肿与关节腔相通；D：囊肿于内侧腓肠肌-半膜肌间滑囊疝图1 术前右膝关节磁共振

A：美兰协助寻找瓣口；B：扩大瓣膜口，破坏单向流通机制图2 手术操作图

2.1 术中探查结果

术中探查所见与术前MRI检查基本一致，所有患者均伴有不同程度的膝关节内病变，半月板损伤35 例(其中内侧半月板28 例，外侧半月板损伤7 例)，滑膜增生9 例，膝关节游离体3 例，骨性关节炎2 例，髌股关节软骨损伤1 例。

2.2 手术前后Rauschning-Lindgren分级比较

依据Rauschning-Lindgren分级标准对患者进行分级，术后Rauschning-Lindgren分级明显优于术前(P<0.05)(见表1)。

表1 手术前后Rauschning-Lindgren分级 例(%)

2.3 手术前后VAS评分比较

术后VAS评分为(1.72±0.65) 分，术前VAS评分为(7.56±2.47) 分，术后低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 随访结果

术后随访时间6～18个月。随访期间包块均消失，无复发。无切口、关节腔感染及后方大血管神经损伤。1 例患者因骨性关节炎疼痛症状加重，后期行膝关节置换手术。

3 讨 论

腘窝囊肿即baker囊肿，目前认为是关节腔内渗液通过半膜肌-内侧腓肠肌间滑囊膨胀所致[1]，该滑囊是膝内正常组织，有一瓣口与膝关节腔相通。在儿童时期并不与膝关节腔相通，而随着年龄的增长，出现相通的概率随之增加，也有理论认为是因为退化的膝关节囊撕裂所致。该相通瓣口是单向瓣膜机制，只允许膝关节液单向流入后方滑囊[2-4]。当膝关节内病变渗出时，为维持正常膝关节内压力，多余积液会通过瓣口被挤向后方滑囊。患者常感膝后部紧张感或隐约痛，常可触及局部包块。研究发现94%的腘窝囊肿和膝关节内病变相关，其中半月板损伤最多见[5-8]。本次研究也证实术前MRI与术中探查所见一致，腘窝囊肿与膝关节内疾病相关，以伴随半月板损伤最多。MRI应作为膝部包块的常规检查，在诊断腘窝囊肿的同时还可明确膝关节内相关病变。本研究所有患者术前均行MRI检查，确定腘窝囊肿与膝关节腔相通，排除孤立性囊肿。了解腘窝囊肿的发病机制，有助于选择治疗方案。腘窝囊肿的治疗关键在于解决膝关节病因、减少滑膜渗出、破坏单向瓣膜机制，而非单纯切除囊肿[9-11]。既往多选择后内侧开放手术切除腘窝囊肿，术后持续渗液、瘢痕挛缩等并发症多，复发率也较高[12-13]。目前微创技术包括：超声引导下抽吸囊液结合糖皮质激素局部注射治疗腘窝囊肿，风险较低，患者接受度好，但无长期效果报道；向囊肿内注入刺激性物质(如乙醇等)的硬化疗法[14-15]；也有不少学者采用关节镜治疗腘窝囊肿，关节镜下缝合交通瓣口；还有报道关节镜处理膝关节疾病同时切除囊肿。目前关节镜技术很成熟，广泛应用于膝关节疾病诊治，多采用椎管内麻醉。陈宜等[16]报告局部麻醉在半月板成形、软滑膜清理和游离体摘除术中均获得了不错的止痛效果，局部麻醉可获得与椎管内麻醉一样的止痛疗效。关节镜与简单、安全的局部麻醉结合，节省了术前准备时间、降低了治疗费用、术后恢复快。

本次研究采用局部麻醉膝关节镜常规处理膝关节病变，然后寻找瓣膜口，并使用刨削刀将交通瓣膜口扩大，破坏单向流通机制，由于膝内渗出减少，囊肿也就自然消退。术后随访包块均消失，无复发，近期疗效满意，但仍需远期的随访观察。