腹腔镜肝叶切除术对复杂肝内外胆管结石患者血清CA199和ALT水平的影响

陈伟力

（江西省九江市第一人民医院肝胆外科，江西 九江 332000）

肝内外胆管结石是较复杂的病理类型，结石数量较多且分布较广，治疗较困难，胆道良性病变是主要诱因[1]。解除梗阻、取净结石、清除病灶、引流通畅是临床治疗肝内外胆管结石的主要手段，常用的手术方法为胆道取石术和肝部分切除术，均具有一定疗效[2]。随着临床微创的发展，腹腔镜肝叶切除术已在临床治疗肝内外胆管中广泛应用，但由于肝内外肝管结石病情特殊，腹腔镜肝叶部分切除术仍缺乏临床依据[3]。基于此，本研究旨在探讨腹腔镜肝叶切除术对复杂肝内外胆管结石患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年3月至2019年4月在本院就诊的复杂肝内外胆管结石患者70例，随机分为两组，各35例。对照组男19例，女16例；年龄26～74岁，平均年龄（48.23±8.48）岁；Child-Pugh 分级：A 级23 例，B 级12 例。观察组男18例，女17例；年龄26～75岁，平均年龄（48.46±8.74）岁；Child-Pugh 分级：A 级22 例，B 级13 例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①所有患者均符合相关诊断标准[4]；②年龄18～75 岁；③患者及家属均自愿签署知情同意书。排除标准：①合并弹道系统肿瘤；②Child-Pugh肝功能分级为C 级；③单发肝内或肝外胆管结石；④伴有心肝肾功能异常。

1.3 方法 术前，两组患者均禁饮、禁食，做好灌肠清洁等肠道工作，全麻后，取头高足低仰卧位。观察组行腹腔镜肝叶切除术，6孔法，脐下1 cm置入30°腹腔镜探头，在左右锁骨中上作为主操作孔，脐上4 cm 水平线交叉处作为副操作孔，左右肋前与肋下缘为助手操作孔，并放置肝门阻断器在剑突下2 cm处；手术操作时，将左三角韧带、肝圆韧带、镰状韧带及左冠状韧带离断，并将肝脏抬起，分离第二肝门；选择性肝门血流阻断后，切除对应的肝叶；如需要将肝左叶切除者，在肝圆韧带左缘切断表面肝实质，并将左外叶的血管分离、夹闭，左外叶胆管用超声刀切断；如需切除半肝患者，先将肝门板降低，直角钳分离左半肝的Glisson 鞘，并进行夹闭，将肝脏组织切除，胆管镜置入在剑突下，探查胆总管与肝内胆管，用套石网篮将结石取出，肝内外胆道冲洗后，将结石尽量取净，缝合，止血，0.9%氯化钠溶液冲洗术野，留置引流管，关闭切口。对照组行开腹肝叶切除术，在右上腹作L 型切口，分离后，进入腹腔，切除胆囊及肝叶或病变肝，胆道镜取石，缝合，留置引流管，其他操作与观察组一致。

1.4 观察指标 ①比较两组手术指标，包括：术中出血量、手术时间、引流时间、住肛门排气时间、住院时间。②比较两组术前及术后7 d的血清CA199、ALT指标，取肘静脉血5 mL，离心后分离血清，采用酶联免疫吸附法测定糖类抗原199（CA199）、谷丙转氨酶（ALT）水平。③比较两组并发症（胆道出血、胆漏、肺部感染）发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行数据处理，计量资料以“±s”表示，组间用独立样本t检验，组内用配对样本t 检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标 观察组术中出血量少于对照组，肛门排气时间、引流时间、住院时间均短于对照组，手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表1 两组手术指标比较（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

组别对照组（n=35）观察组（n=35）t值P值手术时间（min）130.25±35.26 151.42±42.71 2.261 0.027术中出血量（mL）215.23±44.52 163.45±35.68 5.369 0.000肛门排气时间（h）35.42±6.23 12.78±3.85 18.289 0.000引流时间（d）4.42±1.23 2.75±0.92 6.432 0.000住院时间（d）15.81±4.35 10.42±2.18 6.554 0.000

2.2 血清CA199、ALT指标 术前，两组血清CA199、ALT指标比较差异无统计学意义；术后，两组血清CA199、ALT 水平均低于术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 并发症 观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

复杂性肝内外胆管结石是常见于消化系统的疾病，临床主要伴有发热、腹痛的等症状，当患者发生肝内胆管结石时，易引起胆道梗阻，出现胆管炎、胆囊炎，危及患者生命安全，也是造成胆道疾病死亡的主要原因[5-6]。传统开腹肝叶切除术中可将肝脏解剖结构显露，视野宽阔，手术操作方便，但其切开程度较大，加上肝脏血运丰富，易造成大出血，引起休克[7-8]。

表2 两组血清CA199、ALT指标比较（±s）Table 2 Comparison of serum CA199 and ALT indexes between the two groups(±s)

表2 两组血清CA199、ALT指标比较（±s）Table 2 Comparison of serum CA199 and ALT indexes between the two groups(±s)

注：与同组术前比较，aP＜0.05

ALT（U/L）130.53±21.42 126.54±19.38 0.817 0.417 84.85±13.12a 58.13±11.95a 8.908 0.000时间术前术后组别对照组（n=35）观察组（n=35）t值P值对照组（n=35）观察组（n=35）t值P值CA199（U/mL）251.78±44.36 253.68±42.35 0.183 0.855 127.87±32.42a 108.12±25.03a 2.853 0.006

表3 两组术后并发症比较[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

CA199 在正常情况下仅有极少比例可转化为唾液黏蛋白存在于循环系统，其水平高低与腺胰癌病情严重程度密切相关，还可在胆管损伤后进入血液；ALT 主要存在于肝细胞中，是急性肝细胞损害的敏感标志[9]。本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照组，肛门排气时间、引流时间、住院时间均短于对照组，手术时间长于对照组，且术后血清CA199、ALT 水平低于对照组，并发症发生率低于对照组，表明复杂肝内外胆管结石患者行腹腔镜肝叶切除术治疗的效果较好，可促进患者康复，有效改善患者血清CA199、ALT 水平，且并发症较少。腹腔镜肝叶切除术具有微创的优势，通过视频探头的使用，可减小手术切口及术中对局部组织的牵拉程度，减小正常组织的损伤，是患者恢复较快及并发症较少的主要原因。而术中利用胆道镜对胆道内部情况进行观察，了解肝内外胆管的结石的大小、形状、数量及形状，并进行取石，是肝胆外科常用的诊疗手段。胆道镜与腹腔镜肝叶切除术的契合度较高，在离断肝实质，打开胆道，直视下在胆道取石，为胆道镜进镜提供路径。但由于肝内外胆管结石的特殊性，在肝内外胆管结石术中，医生应全面掌握肝解剖结构变异、肝内外血管的情况，深入分析术前影像资料，术中操作轻柔，保障手术顺利完成[10]。但鉴于本研究样本量有限，术后随访时间较短，后期应加大样本量，延长随访时间，进一步分析腹腔镜肝叶切除术在复杂肝内外胆管结石患者中的远期应用效果。

综上所述，腹腔镜肝叶切除术可降低复杂肝内外胆管结石患者血清CA199、ALT 水平，且并发症较少，可促进患者康复。