无纸化病案资料归档管理系统的建设与实现研究

张 锦 胡志杰

（苏州市第五人民医院，江苏 苏州 215000）

在病案中，详细记录着每一位病人的症状、生命体征、检查结果、病情发展变化，以及治疗效果。病案中蕴藏着大量医疗信息，病案是宝贵的医学科研资料、医学教学资料。做好病案管理，对促进医院发展具有重要意义。——今天，我国已经全面进入信息化时代，各个领域都在推行无纸化办公。医院在病案归档管理方面也应当积极推行病案无纸化。

1 无纸化病案资料归档管理的优点

病案管理，是医院管理的一项重要工作，同时又是医院管理中的一大难点。具体来说，纸质病案有如下缺点：1）纸质病案数量多、规模大，有的大型医院保存了数万份病案，有的医院甚至保存了数百万份病案[1]；但纸质病案容易发生破损、霉变；而病案是患者病情与医院诊疗过程的客观记录，在涉及医患纠纷时可作为重要的证据，具有法律效用；一旦病案发生破损，便会丧失法律效用。——当前医患矛盾紧张，这对公立医院来说不是一个好消息；2）纸质病案保存需要占用大量空间，保存纸质病案，需要为病案科建设数百平方米的病案仓库。另一方面，2000年后，全国各大中城市地价飞涨，各公立医院已经没有更多的经费为病案科建设面积更大的病案仓库；3）制作纸质病案，需要消耗大量A4打印纸、墨盒，需要定期维护、保养打印机；保存纸质病案，又需要大量牛皮纸袋；这必然增加医院的办公成本；4）纸质病案查找、检索极为不便[2]。

所谓无纸化病案资料，指的是利用现代信息技术、电子签名技术、指纹采集技术，为患者生成的电子病历、PDF文件、数字证书文件等病案资料；这些病案资料主要采用数字技术保存病人的一切信息，而不再以纸张作为信息的载体。——推行无纸化病案资料归档管理，可以保存大量病案资料，而占用的空间较小；无纸化病案资料可以保存数十年甚至更长的时间，并且不会发生破损、霉变；制作无纸化病案资料，不需要耗费打印纸、墨盒，不需要使用打印机；保存无纸化病案资料，不需要牛皮纸袋、密集架，有助于节约医院办公成本；无纸化病案资料查找、检索极为便捷，可以极大地提高病案管理的效率[3]。

2 建设无纸化病案资料归档管理系统，并实现无纸化病案资料归档管理

下面，我们来研究如何建设无纸化病案资料归档管理系统，以及如何实现无纸化病案资料归档管理。

2.1 构建无纸化病案资料归档管理系统

完整的无纸化病案资料归档管理系统，应包括五个主要层次；它们分别是：1）数据层；2）接口层；3）业务层；4）数据库；5）应用层。

1）数据层向下与病人的原始材料直接对接，向上与接口层对接。原始材料包括：病人的一般资料，病人的医嘱记录单，病人的体温单，病人入院记录，病人检查报告，病人病程记录、对病人的诊断分析以及为病人制定的诊疗计划、会诊记录（若病人接受外科手术，还要包括病人的手术记录、手术麻醉记录、手术常规资料、术后小结、术后记录等）、麻醉记录单、病理报告单、检验记录单、检验报告单、特别护理记录、病人住院证、门诊病历、护理文书，等等[4]。

还要注意的是：数据层需要应用电子签名技术，并且要单独保存电子签名的数字证书文件。数据层还可以使用指纹采集系统，专门采集患者及患者家属的指纹，确保电子签名的唯一性。

2）接口层向下与数据层对接，向上与业务层对接。接口层主要包括三种不同的接口：①ETL接口。ETL负责从数据层抽取数据、转换数据、加载数据；②数字认证接口。数字认证接口负责识别、认证CA数字证书；③PDF接口。PDF接口负责采集PDF格式文件。

3）业务层向下与接口层对接，向上与数据库对接。业务层主要包括通用签署模块、病案整理模块、病案编目与签收模块、分类扫描模块、病案终末质控模块、病案归档模块、病案输出模块、病案流通模块等模块。业务层负责最终生成无纸化病案资料[5]。

4）数据库向下与业务层对接，向上与应用层对接；数据库负责储存、保管无纸化病案资料。

5）应用层向下与数据库对接，应用层是一个开放性的病案数据共享平台，主要为医疗教学、医疗科研、以及其他兄弟医院查找、调取无纸化病案资料提供服务。

2.2 实现无纸化病案资料归档管理

1）采集数据。采集数据，可采用三种方式。①目前，有的公立医院已经建立了HIS系统、NIS系统、EMRS系统、LIS系统、PACS系统等信息化管理系统。在这些已经建立信息化管理系统的公立医院，数据层可以直接对接HIS系统、NIS系统、EMRS系统、LIS系统、PACS系统等系统，直接采集病人的一般资料、医嘱单、体温单、护理文书、检验报告单、检查报告单等原始材料，并自动生成无纸化病案。②现在，还有许多公立医院由于经费紧张、人才匮乏等种种原因，没有建立一整套信息化管理系统。在这些尚未建立信息化管理系统的公立医院，数据层需要通过人工采集原始材料，再运用AdobeAcrobat对原始材料进行扫描，生成PDF文件；从而实现无纸化（但这种方式效率较低）。③使用电子签名技术，在每个病案上采集医生、护理人员的电子签名；使用指纹采集系统，采集患者及患者家属的指纹，并制作成指纹电子签名。

2）数据接入。接口层通过三个接口，同时采集各种形式的无纸化病案数据。在接入数据时，必须确保数据的完整性、真实性、有效性。

3）制作无纸化病案资料。业务层收到接口层传送的数据后，启动各个模块，自动生成无纸化病案资料。

4）保存无纸化病案资料。无纸化病案资料生成后，由业务层自动传送至数据库；数据库自动将无纸化病案资料归档、保存。

5）利用无纸化病案资料。获得授权的人员（包括医院附属院校的教授、本医院的科室主任、专家，以及兄弟医院的专家、科室主任），在应用层上调取无纸化病案资料，并从中发掘有价值的医疗信息。

3 结束语

建设无纸化病案资料归档管理系统，并且实现无纸化病案资料管理，将推动医院病案管理从平面化时代、纸质化时代走向信息化时代。因此，各公立医院需要在思想上高度重视病案无纸化，需要根据本院的具体情况来构建无纸化病案资料归档管理系统。