类风湿关节炎与围绝经期综合征的中医诊疗特点

陈鹤 高明利

【摘 要】 类风湿关节炎患者与围绝经期综合征患者均可有关节、滑膜的临床表现，还可能出现潮热盗汗、烦躁易怒、心悸失眠、腰膝酸软等症状，从中医角度分析两者之间的关系，总结中医各家治疗心得，认为两者皆以肾精亏虚为本，加之肝中精血不足，致筋骨失于濡养。采用中药内服和外治法治疗常能取得较好疗效。

【关键词】 关节炎，类风湿;围绝经期综合征;痹证;中医治法;肝肾亏虚

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）属中医学“痹证”“尪痹”范畴，又有“历节风”之称。《华氏中藏经·论痹》曰：“痹者，闭也。”即痹有闭塞不通的意思。《素问·痹论》曰：“痹之安生？岐伯对曰：风寒湿三气杂至，合而为痹也。”可见痹证病因繁多，然“正气存内，邪不可干”，必先有虚，或气血两虚，腠理不固，不能卫外，筋脉不荣，不能安内，遭外邪侵袭则生痹痛;或肝肾亏虚，肾精不足，肝血不充，筋骨失养致骨痿筋缩;或气阴两虚，阴液亏虚，不能制阳，腠理疏松，热灼筋肉，则见痹痛。

围绝经期综合征（perimenopausal syndrome，PMS）又称更年期综合征、绝经期综合征，中医称之为经断前后诸证，亦称绝经前后诸证。《黄帝内经》曰：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”天癸竭，即肾水不足，肾水生肝木，现母不足无以养子，肝木失于濡养，子亦无法养母，则母子皆贫，肾不藏精，肝不藏血，外邪易乘虚而入。又肾主骨，肾虚则骨弱，受邪则痛。肝主筋，失养亦弱，受邪则挛。

可以看出，两者之间存在一定的联系，皆先有肝肾亏虚。肾主骨，开窍于耳，肾中精气不足则双耳鸣响，骨节疼痛;肝在体合筋，开窍于目，肝中精血不足则双目干涩，筋脉挛急。此时机体正气不足，受风寒湿邪侵袭，致气血运行既无力又受阻，经络不通不荣，则出现关节肿胀，久之则僵直、活动受限、变形等。

1 病因病机

东汉医家张仲景在《金匮要略·中风历节病》中提出，“历节病”是以肝肾气血亏虚为前提，又外感风寒湿邪所致[1]。肾虚则骨弱，肝虚则筋缓，关节失养，若受风寒湿邪，正虚邪乘，在外表气闭郁，在内血脉不畅，内外相感发为历节。焦树德[2]也认为，RA因患者平素体虚，精血亏耗，又遭寒湿之邪入侵肾所致。郑怀贤[3]则以正虚感外邪，生瘀血痰浊，痹阻经筋络脉为发病机制。路志正[4]指出，肾虚为发病之本，强调以肝肾不足为重。肾主骨藏精，肝主筋藏血。若肾气肝血皆亏，正不存内，邪气可干，风寒湿邪侵袭腠理、经络、筋骨，致筋缩肉卷，骨节痹痛。娄多峰[5]认为，“虚、邪、瘀”为RA致病因素。“虚”即气血生化乏源致脉络不充，“邪”即外邪留滞，“瘀”即外伤后气滞血瘀，三者皆可致痹阻经络。同时久“虚”则血行迟缓致气滞血瘀;“邪”留恋经络易耗气伤阴致正气更虚，亦可致气滞血瘀;“瘀”则气血运行不畅，不得卫外，更易受虚邪贼风侵袭，致脏腑筋脉失养，正气愈虚。朱良春[6]认为，阳气先虚、卫外失固，外邪方有可乘之机。他强调，痹证之因标在络脉，而本于肾督，因肾精不足，致络脉阻滞，筋骨失养。金明秀[7]认为，肾精亏虚为RA之本，痰、瘀是关键致病因素，两因相合，致关节骨质结构破坏，日久则关节呈强直、畸形样改变，活动不利。

对PMS各家也多有论述。戴恩来[8]指出，月经有无与肾精盛衰密切相關。PMS患者正处于冲任失调、天癸渐竭的阶段，可有脏腑甚或全身的功能障碍，由此可得，肾气渐衰乃是PMS的根本原因。陆阳[9]则强调肝、肾的重要性，他指出PMS发病不仅有肾气虚、天癸竭，亦有肝郁气滞。蔡钢[10]认为，PMS病位在肾、肝、心，具体表现为肾虚不足、肝郁不疏、心失所养。韩玉环等[11]提出，PMS以肾虚为本，重点在肝，肝失疏泄，影响心脾。雷夏燕等[12]认为，PMS以肾中阴阳不调、肝血不足为本，肾水不能上济心火，肝血不足难以正常循行，致心肾不交、肝失疏泄。何复东[13]指出，PMS以肾精不足为根本，日久则阴虚火旺，火性炎上致肝阳上亢、变生火毒。倪青等[14]认为，女性更年期患者肾气虚弱，精血不足，致阴阳失衡，继而出现以肾虚为本、心肝脾脏腑功能紊乱为标的临床表现。

可以看出，两者在病机上虽不完全一致，但也有共同之处，皆以肾精亏虚为本，加之肝中精血不足，致筋骨失于濡养，甚或出现全身功能紊乱，如贫血、失眠、腰痛等。

2 临床浅谈

2017年RA病证结合诊疗指南提出痹证肝肾不足型临床表现，主症：关节疼痛、肿大或僵硬变形，腰膝酸软或腰背酸痛。次症：足跟痛，眩晕耳鸣，潮热盗汗，尿频，夜尿多。舌脉：舌质红、苔白或少苔，脉细数。

女性在绝经前后易出现烘热汗出，烦躁易怒，头晕目眩，失眠心悸，腰膝酸软，面目水肿，尿频失禁，或伴有月经紊乱等症状。

女子七七之年经断前后，冲任二脉逐渐亏虚，肾气渐衰，天癸将竭，精血不足。本病以肾虚为基础，肾主骨，腰为肾之府，肾虚骨痿则腰膝酸软，肾虚膀胱收摄无力则尿频，肾精不足致阴虚则潮热。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“肾生骨髓，髓生肝。”肾虚致肝中精血不足则眩晕。由此可见，两者在临床表现上也有很强的联系。

3 中医中药

3.1 内服药物 《医宗必读》曰：“治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。”即治外邪偏盛则祛风、散寒、除湿，体虚则补气血、益肝肾。而各医家具体治法又有所不同。魏子孝[15]认为，RA应分期论治，急性期宜清热燥湿，用苍术、黄柏之属;慢性期宜温经散寒，用桂枝芍药知母之类;缓解期以补益肝肾为主、活血化痰为辅，用龟甲、锁阳之品。焦树德[2]治疗RA以补肾祛寒、滋阴养血为基本治则，配以疏风化湿，标本兼治，常用“补肾祛寒治尪汤”。姜兆荣等[16]亦认为，RA应以补肾祛寒为主，故用昆仙胶囊治疗，结果显示，其止痛、消肿时间及各项评分均优于来氟米特。

温涛等[17]采用益贞颗粒治疗，全方共奏滋肾养肝、疏肝活血之效，可明显改善肾虚肝郁型围绝经期失眠症患者症状，且无明显不良反应。冯文战等[18]用中药汤剂（六味地黄汤合二至丸加减）治疗血管舒缩症状（潮热汗出），全方滋养肾阴、潜降阳气，结果显示，其效果优于尼尔雌醇片。严春玲等[19]用当归六黄汤治疗PMS，全方滋肾阴、泻肝火、安心神，结果证明，其安全，且疗效优于替勃龙。

3.2 外治疗法 除传统内服中药外，各医家在治疗RA时另有外治方法。胡建山等[20]在患者疼痛部位涂抹飞金止痛涂膜剂，邓田莲等[21]外用骨通贴膏覆盖关节表面，刘茜等[22]在口服药基础上外敷秦息痛药液在肿痛关节，陈甲秀[23]用温针灸治疗，陈世云等[24]采用活蜂经穴螫刺法治疗，袁庆亮等[25]在西医常规治疗基础上给予通痹宁熏蒸肘、膝关节及以下的远端关节，均可改善患者临床症状和实验室指标。高明利等[26]采用穴位贴敷治疗，此法集经络、穴位、药物于一身，体现中医整体观念，结果显示，贴敷联合甲氨蝶呤组的肿胀缓解度及实验室指标改善明显优于其他组。蔡明明等[27]采用局部穴位注射丹参冻干粉针，结果显示，手关节近端指间关节周径平均值、关节压痛数均较治疗前降低。

在治疗围绝经期失眠症状方面，梁秀[28]采用中药足浴治疗，吕晶武[29]选用院内制剂糖浆联合穴位敷贴治疗，张红等[30]用自拟安神汤配合针刺治疗，均取得较好疗效且安全。姜荣荣等[31]则采用刮痧疗法治疗，可明显改善潮热汗出、焦虑/易激动、眩晕、耳鸣、乏力、失眠、记忆力减退等临床症状。郑锦等[32]采用中药、耳穴、传统保健操、心理辅导的整体方式治疗，不仅收到良好效果，且在停止治疗后短期内疗效仍可维持。

4 小 结

综上所述，RA患者与PMS患者不仅在中医病因病机方面有很多关联之处，而且在中医治疗上也有共通之处。所以，在治疗这类患者时，临床上可在西医治疗基础上加口服中药汤剂，并联合针灸、贴敷等方法，以期取得更好的疗效。

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收稿日期：2020-09-09;修回日期：2020-10-15