鹅足滑囊炎的中西医治疗进展

陶秀传 黄如根 朱益品 杨名飞

【摘 要】 目前，鹅足滑囊炎的治疗方法较多，包括制动、冷敷、止痛、局部封闭疗法、冲击波、中医药治疗等，且均有疗效。中西医保守治疗多能缓解疼痛，恢复功能。复杂性疼痛，经保守治疗不佳，或局部滑囊增大，可行手术治疗。将鹅足滑囊炎的中西医治疗方法进行归纳综述，并对未来鹅足滑囊炎的临床治疗进行展望。

【关键词】 鹅足滑囊炎;中医药;西医疗法;运动;手术;进展;综述

鹅足滑囊炎发生于胫骨内髁，又称胫骨内髁炎，主要病因为鹅足腱（股薄肌、缝匠肌和半腱肌肌腱）急性损伤或慢性劳损反复刺激鹅足区域滑囊，使之产生渗出性炎症[1]。多数学者将其归为慢性运动系损伤性疾病，老年人、肥胖者、运动员等为高发人群[2]。临床表现以膝关节内侧肿胀、疼痛拒按为主，膝关节外旋、外展时疼痛尤为明显。影像学MRI中可在缝匠肌、股薄肌及半腱肌的联合腱止点与胫骨内侧副韧带之间观察到高信号病变[3]。因为本病临床症状与膝骨关节炎、内侧半月板、内侧副韧带损伤等相似，所以常漏诊、误诊，贻误病情。本病临床发病率较高，易反复发作，治疗方法分为保守治疗和手术治疗。本文总结鹅足滑囊炎的中西医治疗方法，为寻找更方便有效的疗法提供理论依据。

1 保守治疗

1.1 制动、冷敷、止痛 本病属于运动损伤性疾病，早期组织细胞因损伤、破裂、变性、坏死，导致微血管扩张，血管通透性增强，出现局部炎症反应[4]。早期及时制动、冷敷可有效抑制微血管扩张，减轻渗出，缓解局部肿胀、疼痛;损伤后期，微血管出血已经停止，可采用局部热敷，加速损伤处微循环血液代谢。中医学认为，本病的病机为气血瘀滞、经络损伤，治疗时予以活血散瘀、疏经通络、消肿止痛等[5]。对于疼痛较为严重的患者，必要时口服非甾体抗炎药。以上治疗简便可行，安全有效，适宜于疾病早期。

1.2 局部封闭疗法 是指在局部疼痛处滑囊区注射类固醇激素，减轻组织水肿、炎性渗出，缓解炎症介质对神经末梢的刺激性，以达到缓解疼痛的目的。本疗法操作简单，起效迅速，患者接受程度高，是目前应用最广泛的保守治疗。但这种疗法在盲视下操作，缺乏临床经验的医生往往打不进滑囊内，而误入皮下或肌层后类固醇激素会引起皮肤色素沉着、局部皮下组织萎缩、肌腱粘连等并发症[6]。LEE等[7]研究表明，超声引导组的视觉模拟评分法评分均较对照组明显改善（P < 0.05）。彩色多普勒定位引导下的封闭治疗具有较强靶向性，规避盲视治疗风险。类固醇激素运用于人体，病程越短，治疗越早，疗效越好;不建议长期使用，结核病、糖尿病、女性月经期、孕妇等患者谨慎使用或禁用。

1.3 冲击波 鹅足滑囊炎由于位置相对较深，血液循环较差，一般物理治疗往往很难到达病变部位;而冲击波作用部位深、穿透能力强，可直达病区、缓解局部疼痛。冲击波疗法是近年来治疗慢性软组织损伤性疼痛的热门课题[8-10]。冲击波是介于手术治疗与药物治疗之间的一种非侵入性疗法，相对于其他保守治疗冲击波具有安全有效、适用范围广等特性，多运用于经过一般理疗、药物治疗、局部封闭无效的慢性软组织损伤性疼痛[11-12]。但是，冲击波强大的冲击力会对局部组织造成一定的损伤，出现慢性水肿，急性期不建议使用。由于冲击波治疗机制不确定，因此禁止运用于严重心脏病、安装心脏起搏器、孕妇、凝血障碍的患者[13]。

1.4 运动疗法 运动疗法中国自古已有之，传统的运动疗法是建立在中医基础理论之上，强调精神心理、行为运动与自然环境相协调，使患者获得全身或局部运动功能、感觉功能恢复的训练方法，属于一种非药物的特色疗法。《素问·评热病论篇》云：“邪之所凑，其气必虚。”BRICCA等[14]研究表明，运动疗法不会引发炎性反应。HENRIKSEN等[15]

研究表明，运动疗法能降低血清白细胞介素-6水平。HOMAYOUNI等[16]研究表明，运动疗法比萘普生加物理疗法能更有效地减轻鹅足滑囊炎患者的疼痛和肿胀。运动疗法是指利用器械、徒手或患者自身力量使疾病得到康復，适用于疼痛较轻有活动障碍的患者，如处于疼痛急性期或加重期可联合口服止痛药、局部注射等方法。运动疗法不仅可以治疗慢性骨骼肌肉疼痛，而且可以成为预防疼痛的一种方法。

1.5 中药治疗 中医学将本病归为“痹证”“筋伤”范畴，《黄帝内经》曰：“正气存内，邪不可干。”病机为素体内虚，邪气（风、湿、寒、热）侵袭，经脉瘀阻。局部熏蒸将药效与物理热量相结合，药离子热蒸气可使局部毛细血管扩张，促进新陈代谢，加速炎症物质排泄，缓解疼痛。临床报道熏蒸治疗鹅足滑囊炎总有效率高于80%[17-18]。陈刚等[19-20]采用中药熏洗联合冲击波治疗本病疗效优于单纯中药熏蒸。《理淪骈文》载：“外治之理，即内治之理;外治之药，即内治之药，所异者法耳。”中药外用避开口服给药途径，适合胃肠功能不佳的患者。熏蒸适合于风、湿、寒类疼痛，红、肿、热、痛类慎用。采用中药制成的活血化瘀膏剂可以不用区分寒热，随贴随用，简单易行[21]。中药外用方法虽疗效显著，但也有自身的劣势，皮肤的年龄性决定药物吸收的程度，年老患者的疗程较长。对于皮肤过敏、局部皮肤破损者，慎用外用药物，以防加重病情。

1.6 中医针法治疗 研究证实，针刺可以使大脑中枢调控系统迅速调动中枢递质，对机体失衡的子系统进行相应的调控，从而起到增强镇痛效应，减轻机体炎症反应，促进物质代谢的作用，完成人体一次自我修复的过程[22]。《类经·卷十二第八》记载：“善用针者……以右治左，以左治右者，缪刺之法也。”巨刺疗法一方面可避开痛点进行治疗，以减轻对局部渗出炎症反应的刺激;另一方面，通过针刺完成神经-体液调节，缓解局部不适症

状[23-24]。有文献表明，皮下长时间留针有缓解软组织疼痛的作用[25-27]。《灵枢·官针》曰：“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也。”符仲华等[28-29]报道，在局限性疼痛（MTrp点）皮下肌筋膜经行扫散手法的针刺，能快速解除肌肉的挛缩和缺血状态，消除疼痛。皮内针疗法来源于中医十二皮部理论，优点在于刺激位置较浅，不易损伤正常组织，不影响关节正常活动，对于慢性持续性疾病可72 h留置。火针又称为燔针，是指将火针烧红后快速刺入人体局部穴位或反应点，从而达到祛除疾病的一种方法。《灵枢·经筋》认为：“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为腧。”临床报道，火针可改善血液循环、调节白细胞、降低神经兴奋性、抗炎消肿等[30-31];但火针对临床操作的要求极其严格，要求“快”“速”“准”，稍有不慎有烫伤可能。银质针减少了火针的风险，且能将热量导入组织深部，进而达到“通达腠理”的治疗作用。现代研究表明，银质针是具有松解粘连、改善循环、消除炎症、解除疼痛等作用[32-33]。但银质针由白银合金等特殊材质做成，形态较粗，针刺疼痛无法耐受，且易留下针刺瘢痕。

1.7 小针刀治疗 小针刀治疗是在西医外科解剖学及中医经络学的基础上发展而来的一种新型治疗方法，可以有效松解粘连、减轻局部压力、缓解疼痛[34]。任树军等[35]报道，针刀可以松解粘连，臭氧可以抑制无菌性炎症，针刀加臭氧疗法优于单纯针刀疗法。传统针刀手术虽然临床效果值得肯定，但很多操作者凭临床经验和手下“针感”进行操作，这种“盲视”操作对术者的医学知识和技能要求极高，稍有不慎可误伤血管、神经等组织，引起不可逆的医疗事故。也有报道，圆利针可避开刃型针头，减少软组织损伤，患者接受率高[36]。但是，去除了针头的刃，也就意味着去除了针刀切割、剥离的作用。近年来，彩色多普勒超声在肌肉骨骼系统疾病中的分辨力、灵敏度日益提高，满足了外科医生小切口、大视野的需求[37-38]。超声引导下行针刀操作，可实时追踪并引导调整针刀的方向和深度，使其准确到达既定位置，完成靶点的治疗[39]。超声技术的临床应用价值日益凸显，在未来治疗过程中将会被全面普及。

2 手术治疗

主要为关节镜下清理术治疗鹅足滑囊炎。滑囊切除手术适应于鹅足区疼痛迁延不愈，经过各种保守治疗无效，或鹅足滑囊形成较大囊肿，严重影响患者正常生活。传统开放式手术因视野要求，手术切口较大，创伤大、并发症多，多数患者不易接受。关节镜技术凭借着创伤小、恢复快、复发率低等优势，受到越来越多骨科医生的青睐。且该技术已由原来单纯关节腔内延伸至关节腔外操作[40]。关节镜下可利用刨削刀、等离子射频刀等彻底清理滑囊及周围病变组织，同时完成局部组织病理学检查，排除恶性病变[41]。滑囊能否完全切除成为骨科手术的关键，鹅足滑囊存在于鹅足肌腱与内侧副韧带之间，在膝关节运动过程中发挥着减轻摩擦、缓冲震荡的重要作用。若将全部滑囊切除，是否会影响膝关节周围生物力学、降低膝关节的稳定性，是滑囊全切还是部分保留修补，有待进一步临床研究。

3 小结与展望

综上所述，鹅足滑囊炎的治疗方法众多，治疗方案各有优劣，在临床中需要酌情考虑。对于本病的治疗要充分建立在病因病理基础上，灵活运用多方案系统治疗。早期病情较轻可以适当休息、支具限制活动及口服非甾体抗炎药等。非甾体抗炎药为炎症和免疫功能紊乱性疾病常用药物，但长期服用易引发胃肠道损害。尽管体外冲击波可对痛点直接治疗;但起效时间较慢，设备昂贵，有的需要2个治疗周期才可以达到效果，增加路途较远患者的就医负担。运动疗法属于绿色疗法，患者不必担心时间、地点，可以随时、随地进行操作。疼痛期患者不建议暴力操作，以免加重病情。中醫药疗法对皮肤性能要求较高，各年龄段疗效差异较大。中医针灸疗法有着悠久的历史，针具、针法较多，在操作手法的选择上缺少一个可供参考的标准，复制率低。针刀疗法属于“盲视”手术疗法，安全性无法得到保证，若操作失误可导致肌腱、神经等组织不可逆损伤。多普勒彩超引导可提高针刀、封闭疗法的准确性，临床疗效更好，不久的将来会逐步运用到各种微创治疗。系统化分级将各种有利于本病的治疗方案运用到各个阶段控制病情，也可将各种疗法联合运用，提高临床疗效。保守治疗鹅足滑囊炎在临床广泛应用，在缓解疼痛或早期恢复膝关节活动度方面效果较好。尽管关节镜下滑囊切除术具有创伤小、术后恢复快、复发率低等优点，但手术费用高、患者接受度低、普及率不足，所以不作为本病的治疗首选疗法。本病好发于中年肥胖女性和老年群体以及体育运动爱好者，不当的运动方式使其发病率呈现出上升化及低龄化趋势，医学知识普及宣教应为重要的一环，减轻、合理锻炼、及时就诊等可有效降低发病率。

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收稿日期：2020-09-25;修回日期：2020-10-19