乳牙根管充填糊剂研究进展

王庆文 赖光云 综述 汪俊 审校

（上海交通大学医学院附属第九人民医院·口腔医学院儿童口腔科，国家口腔疾病临床医学研究中心，上海市口腔医学重点实验室，上海市口腔医学研究所，上海 200011）

由于乳牙尤其是乳磨牙根管系统复杂，副根管和侧支根管较多[1]，在机械预备与根管消毒后，根管系统中仍会残留少量的感染性物质。与使用牙胶作为永久根充材料的恒牙不同，乳牙牙根存在生理性吸收，因此，理想的乳牙根充糊剂，除了要有良好的生物相容性，还需要有良好的抗菌性和可吸收性，且吸收速率与牙根基本同步，不影响继承恒牙正常萌出。除此之外，乳牙根充糊剂还应易充填、易从根管内取出，并且具有促进根尖周病变组织愈合的作用[2]。尽管迄今为止，仍然没有一种理想的乳牙根充材料，但学者们一直在致力于寻找，近年来也取得了一些进展。

1 氢氧化钙类糊剂

氢氧化钙可以分解成钙离子和氢氧根离子。用于乳牙根管充填时，一方面氢氧根离子能提高根管内的pH 值，从而创造碱性抑菌环境，同时还能降解细菌脂多糖、破坏细菌胞质膜，破坏细菌DNA等；钙离子则通过与根侧壁牙本质中的磷灰石基质反应形成磷灰石晶体，进而完成牙本质小管的封闭，提升根管系统封闭性[3]。氢氧化钙还可以与微环境中二氧化碳的进行化学反应生成碳酸钙，减少其中二氧化碳含量，对放线菌等厌氧菌产生间接影响。其次，钙离子可以刺激牙髓干细胞纤连蛋白的合成，进而诱导根尖区牙乳头细胞分化为成牙本质细胞，形成继发牙本质桥，增加根尖区牙本质厚度[4]。目前常见的氢氧化钙类根管糊剂主要有以下3类。

1.1 氢氧化钙生理盐水制剂

氢氧化钙生理盐水制剂是由氢氧化钙和生理盐水调拌而成。虽然具有上述优点，但其流动性较差，颗粒较大，难以密合充填弯曲根管和侧支根管。而相较于恒磨牙，乳磨牙的根分叉角度大、根管系统更为复杂，根尖区侧支根管多发，由于氢氧化钙制剂的欠充而产生的根尖区微小间隙则可能会为其中残余细菌的再定殖提供机会，导致更为严重的根管充填后微渗漏[1]；其次，有研究表明纯氢氧化钙对粪肠球菌疗效欠佳，而粪肠球菌是根管中的主要检出菌[5]，其大量繁殖会导致根管治疗失败[6]。此外，感染根管生态系统复杂，单一的氢氧化钙抗菌效果有限。因此，氢氧化钙生理盐水糊剂通常用于根管封药，较少用于乳牙的根管充填。

1.2 氢氧化钙碘仿糊剂

氢氧化钙碘仿糊剂是由氢氧化钙、碘仿和硅油等赋形剂混合后形成的根管充填糊剂。其优点在于：不凝固的糊剂形态方便去除，便于在乳牙根管治疗中进行多次根管换药；钙离子和氢氧根离子的缓释特性有助于其长效抗菌；其碘仿成分可以有效促进根尖周炎症的愈合，缓解疼痛，对粪肠球菌的清除也有明显作用；其流动性较高，利于乳牙弯曲根管以及根管侧枝的严密充填；在X 线上呈现高密度影，便于观察。但此类糊剂仍存在引起过敏反应的风险[7]。恒牙列不存在牙齿替换的情况，因而通常使用封闭性较好的牙胶联合根管糊剂以达到良好的根管封闭效果，但乳恒牙的替换依赖于乳牙牙根的生理性吸收，这就使得用于乳牙根管充填的糊剂需具有良好的可吸收性。然而有研究表明[8]氢氧化钙碘仿糊剂在根管内的吸收速度通常要大于乳牙牙根的生理吸收速度，由此产生的空管效应可能会造成细菌再定殖，进而导致根管治疗的失败。近年来有学者尝试使将氧化锌丁香油、碘仿和氢氧化钙按一定比例进行混合，以减少传统氢氧化钙碘仿糊剂吸收速率较快的问题，结果显示此类糊剂与乳牙生理吸收速度较为匹配，即使超充后也较易自行吸收[9]。除此之外，还有研究表明[10]在根管内长期封存氢氧化钙碘仿糊剂有可能导致患牙牙冠发生变色，因此在离乳恒牙替换仍存在一定时间的前牙牙髓炎症的治疗中，使用该糊剂时需考虑其对美观因素产生的不利影响。

1.3 氢氧化钙-氯己定糊剂

氢氧化钙氯己定联合糊剂通常是由纯氢氧化钙与2%的氯己定凝胶混合而成。氯己定（CHX）是双胍类化合物，具有广谱抗菌性，可抑制革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌的活性。将氯己定糊剂与氢氧化钙联合应用于乳牙根管充填时，扩大了根充糊剂的抗菌抑菌谱，弥补了单纯应用氢氧化钙时抗菌性不足的缺点。Navit 等研究发现，2%的氯己定联合氢氧化钙使用时对粪肠球菌有明显的清除效果[10]。有临床试验证实，该糊剂在治疗恒牙难治性根尖周炎中具有良好的根管消毒效果，但其作用于乳牙根管充填时是否可获得相似的愈后尚不明确。还有研究表明，相较于碘仿糊剂，氯己定糊剂的长期作用对细胞核内DNA 产生了较大化学损伤[11]，因此，氯己定氢氧化钙联合糊剂用于乳牙根管充填时是否会对根尖区组织细胞产生毒害作用仍有待进一步证实。

2 氧化锌丁香油糊剂

氧化锌丁香油糊剂是临床中常用的一种根充糊剂，其中的丁香酚起主要抗菌作用，对感染根管中较为常见的大肠杆菌和金黄色葡萄球菌有较为明显的抑菌效应[12]。根管充填完成后，其在X线片上呈现高密度影，充填完成后较长时间内形态均较为稳定，并且可以在根管内缓慢释放丁香酚，具有较为良好的根管封闭和持续杀菌能力。在恒牙根尖周炎的治疗中，氧化锌丁香油糊剂常被用作根管封闭剂，主要是为了减少牙胶充填后根尖区的微渗漏，进而阻断根尖区炎症再次进入根管系统的通路[13]。与恒牙不同的是，乳牙根尖孔更为粗大，并且受根尖炎症波及，牙根通常伴有不同程度的病理性吸收[14]，这就导致了将氧化锌丁香油糊剂用于乳牙根管充填时更容易发生超充。有研究显示，氧化锌丁香油糊剂在根管内的吸收速率与乳牙牙根生理吸收不同步[15]，并且超出根尖孔部分的糊剂成分存在较强的细胞毒性作用，可能会导致乳恒牙替换发生异常，还存在致敏、引起牙骨质坏死等风险[16]。因此有学者尝试使用臭氧油氧化锌糊剂代替传统的氧化锌丁香酚糊剂，利用了臭氧容易分解成单态氧，而单态氧具有强氧化性的特点，对粪肠球菌等菌群产生抑菌杀菌效应。这种改进在乳牙根管充填中不仅可以减少细胞毒性，还不容易使根管菌群产生耐药性，且保持了糊剂的抗菌性能[17]。还有体外研究表明，在氧化锌丁香油糊剂中加入一定浓度的纳米银颗粒可以增加对粪肠球菌以及白色念珠菌的抗菌能力，但关于其细胞毒性和生物相容性等问题仍有待体内实验加以验证[18]。

3 抗生素糊剂类

病损消毒和组织修复（LSTR）疗法的概念是由新泻大学牙科学院的龋病研究室最先提出的，该研究室建议使用抗菌药物混合物对牙齿的髓腔、根管系统和根尖周病变进行消毒。这是因为感染根管的微生物存在多样性，单一抗菌药物往往不足以彻底消毒根管。所以参照根管病变中检出的常见菌群，针对性地使用抗生素联合糊剂可以有效控制炎症，抑制细菌增殖。甲硝唑、环丙沙星、米诺环素三联糊剂是较为常用的抗生素联合糊剂。甲硝唑有广泛的抗菌谱，对口腔内的厌氧菌杀菌效果明显。环丙沙星是一种合成的氟喹诺酮类药物，对革兰氏阴性菌具有杀菌作用；而米诺环素是四环素的半合成衍生物，具有广谱活性，对革兰氏阳性、阴性菌都具有杀菌作用。由这三种抗生素组成的三联糊剂不但抗菌谱广、抗菌能力强，且生物相容性好，不易对根尖周组织产生不良刺激，可在乳牙根管内长期封存[19]。

在恒磨牙的根尖周炎治疗中，此类三联糊剂常用于根管封药以减轻根尖周急、慢性炎症的临床症状或作为根充糊剂辅助牙胶充填进而起到长效抗菌作用。与恒磨牙不同的是，乳磨牙根管系统更为复杂，侧副根管频发，这使得牙髓炎症进展较快，易累及根分叉，造成牙根和牙槽骨吸收甚至是发展成为牙周牙髓联合病变。而三联抗生素中的环丙沙星对引起牙周破坏的几类细菌均具有良好的抗菌效果，可通过根管封药和牙周袋内给药的共同作用来阻止乳牙根尖周病变的进一步发展[20]。有研究显示，此类抗生素糊剂也具有良好的抵抗乳牙牙根内吸收的效果[21]，其机制可能与混合抗生素的抗炎效果有关[19]。由于抗生素联合糊剂在根管内吸收速度较快，有文献指出，在原有糊剂的基础上添加丙二醇和氧化锌作为赋形剂，或使用臭氧水、橄榄油等载体[22]，可以使三联糊剂长时间在根管内维持形态稳定，且更容易渗入牙本质小管，进而发挥更好的抗菌效果。而将甲硝唑替换为奥硝唑则可能加强三联糊剂的抗菌性能，其原因可能与奥硝唑的药物作用时间更长，抗菌性能更强和代谢较慢有关[23]。由于米诺环素存在一定引起牙齿变色的风险，也有学者建议使用阿莫西林、头孢克洛等新抗生素代替有相似抗菌谱的四环素类药物[24]。需要注意的是，使用抗生素糊剂可能会引发过敏反应。

4 硅酸钙基生物陶瓷材料

MTA 是目前研究最为充分的硅酸钙基生物陶瓷材料，它是由硅酸三钙、铝酸三钙、氧化三钙、硅酸盐氧化物和少量无机氧化物组成，其具有良好的生物相容性、亲水性和封闭性[25]。还可以通过在潮湿环境中化合形成氢氧化钙的方式提高根管内pH 值，创造碱性抑菌环境。MTA 常用于恒牙的盖髓术、根尖屏障术和牙体侧穿的修补等治疗，由于不能自行吸收，通常不适用于乳牙根管的充填。但有文献指出报道[26]，通过调整常规MTA 的成分与比例，使用水杨酸酯、二氧化钛、钨酸钙、二氧化硅、甲苯磺酰胺和硅酸钙可合成一种改良型可吸收式MTA，其中硅酸钙成分达到了30%。在体内外动物实验中，此类改良型MTA被证实具有传统硅酸钙类生物陶瓷材料的优势，且具有可吸收性，但尚无人体实验证明其对乳恒牙替换是否存在影响。

5 其他材料

此外，有学者对主要成分为 1.1%强的松龙醋酸盐、多聚甲醛、氧化锌、氧化铅和赋形剂的糊剂（Cortisomol 糊剂，法国碧蓝公司）用于乳牙根充进行了研究实验[27]。结果显示远期疗效较为可靠，根尖区炎症基本得到控制。这可能是由于强的松龙的抗炎作用，减少了根尖区组织的渗出、水肿，减少局部白细胞浸润，并且在多聚甲醛的持续作用下，硬化、固定根尖区牙髓组织，抑制并清除根管内残余细菌。但关于其是否存在影响乳恒牙替换尚无明确实验证明。

6 结语

目前尚无任何一种根管充填糊剂可以同时满足：理想的抗菌效果、与乳牙牙根相近的吸收率、良好的根管密合性、对根尖周组织无损伤、不影响继承恒牙发育并且在X 线检查上呈现高密度影、便于评估观察等特点。这就使得研究一种新型的、适用于乳牙根管充填的糊剂显得尤为重要。在此方面，越来越多的研究者尝试对原有的主流乳牙根充糊剂进行成分上的改良，并取得了一定进展，但是其是否能广泛推广，仍需要进一步的临床随机对照试验进行验证。