郑重光运用当归四逆汤辨治厥阴病

王素云

河南中医药大学，河南 郑州 450000

郑重光为明末清初新安医家，以仲景、东垣为治学宗师，临证治病尤为尊崇仲景六经辨证之说，在医案中反复强调治病宗经之论。其著作《素圃医案》共184案，运用仲景经方治验者93案，共21案运用当归四逆汤治验。通过对《素圃医案》的学习，笔者总结出郑重光运用当归四逆汤辨治厥阴病特色，阳证阴脉，以脉为准，当归四逆汤辨治厥阴痢疾、厥阴疟疾、虾蟆瘟等特色，擅用姜附、去当归等当归四逆汤临证化裁特色，当归四逆汤合乌梅丸用药特点，以及厥阴病分阶段论治等，对现代临床过程中厥阴病的辨证治疗有一定的参考意义。

1 素圃解当归四逆汤

当归四逆汤出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》，郑重光在《伤寒论条辨续注·辨厥阴病脉证治法》中提出，手足厥寒、脉细欲绝，是厥阴伤寒的外在征象，当归四逆汤为治疗厥阴伤寒之表药。当归四逆汤功效温经散寒，养血通脉，此方由桂枝汤衍化而来，可温经散寒，调和营卫，去生姜防辛散太过，君以当归养血活血，细辛性辛温，可散寒通血脉，通草主通经。

1.1 谨守病机当归四逆汤证病机为血虚寒凝。素体血虚，经脉受寒，寒凝则血行不利，阳气被遏不能达于四末，营血不能充盈脉道，寒凝阳郁，营血不足［1］，故出现手足厥寒、脉细欲绝。此处手足厥寒是指掌至腕、踝不温，与四肢厥逆有别。临床症状可见手足凉，舌淡苔白，脉弦细或紧，巅顶痛，两胁、少腹痛，以及腰、腿、股、足痛等。《素圃医案》中当归四逆汤证的临证变化错综复杂，现代临床中当归四逆汤可加减变化用于治疗糖尿病周围神经病变［2］、无脉症、小儿麻痹、雷诺病［3］、冻疮、妇女痛经、希恩综合征［4］、痹症［5］等辨证属血虚寒凝者，涉及各科疾病，临床表现复杂，但不论如何变化都始终要谨守营血不足、寒凝经脉这一病机［6］。

1.2 脉诊重按有力郑重光认为，当归四逆汤证中脉象虽细而欲绝，但是必重按有力。首先，因阴血亏虚不能充盈脉道，所以脉来细小，其次，此证是由寒凝经脉所致，阳气被遏，营血不达四末，故而会出现脉细欲绝，虽有血虚但不严重，其重点不在于虚而在于寒凝阳郁，血行不畅，导致营血不达四末。另外，其寒在经而不在脏，无明显的阴盛阳虚之候，与四逆汤证中的脉微欲绝有区别，故此证中脉虽细而欲绝，但必重按有力，这是郑重光辨证当归四逆汤证的重要特点，对当归四逆汤证的诊断具有一定的指导意义。

2 当归四逆汤辨治厥阴病特色

《素圃医案》中收录的医案大多为亢害之证，临床表现错综复杂，临证面对错综复杂的病症时，准确辨证是关键，无论症状如何变化，都要谨守血虚寒凝这一病机。以下从阳证阴脉，以脉为准，辨治厥阴痢疾、厥阴疟疾、虾蟆瘟等方面讲述郑重光运用当归四逆汤辨治厥阴病的特色。

2.1 阳证阴脉，以脉为准《伤寒论·辨脉法》中提出，阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死，可见，阳证阴脉难以治疗。郑重光遵从仲景的理论，认为阳证阴脉，法当难治，并提出了阳证阴脉，舍证从脉的辨证方法，强调了脉诊在临证中的重要性［7］。如“汪文年兄”案，患者症见少腹、背皆痛，外证发热头痛，脉沉细紧，《素圃医案》指出此为阳证阴脉，法当难治，应舍证从脉，以脉为主，作厥阴病治法，用当归四逆汤加减治疗。这提示在辨证厥阴伤寒时，不可以忽略患者脉象而当作太阳表证治疗，以致变证丛生，在临证过程中应重视脉象，整体分析，学会脉证从舍。另外，《素圃医案》中当归四逆汤证的脉象多弦细或紧，这种脉象对于当归四逆汤证的诊断具有重要意义。这是临证中厥阴伤寒的一大特色，也体现出辨治当归四逆汤证时脉诊的重要性，在一定程度上可以指导临床中伤寒的辨证治疗以及对脉诊的学习。

2.2 当归四逆汤辨治厥阴痢疾在“方豫章部司”案中，患者初秋患痢疾，症见日夜下利十多次，赤白相间，微发热，头身疼痛，脉象弦细紧。辨其脉证，微发热、头痛身痛、脉弦细紧，应属厥阴痢疾，用当归四逆汤加干姜、附子、吴茱萸治疗，解肌温里，祛邪外解，六七日后表热里痢痊愈。又如“吴西烁兄”案，患者症见发热，腹痛，下利脓血，日十余次，脉弦大而紧。《素圃医案》辨此为厥阴余邪复发而下利脓血［8］，用当归四逆汤加干姜、附子治效。以上两案当属厥阴痢疾，厥阴虚寒，客于肠道，寒凝则气滞血瘀，与肠中腐浊化为脓血而下利，用当归四逆汤加减治疗，可温经养血通脉，使肠道的气血凝滞得以解除，从而使疾病治愈［9］。这对于临床中痢疾的分经辨证论治有一定的参考意义。

2.3 当归四逆汤辨治厥阴疟疾“王木文兄”案中，患者发寒时腹肋胀痛，发热时起床乱走，谵言妄语，脉细数，巅顶痛，小便痛而难出，发病部位为厥阴肝经循行所过之处，辨证应属厥阴病，用当归四逆汤加减治愈。“程越峰文学”案中，患者病疟，前医不辨何经，套用寒药，导致阴凝寒肃，疟邪入里，症见手足厥冷，腹肋隐痛，下利红水，脉弦紧，辨其脉证，属厥阴经疟，宜温里，使疟邪从外发，用当归四逆汤加减治愈。以上两案皆为厥阴疟，其病机均为寒凝经脉，营血亏虚，属当归四逆汤证，《素圃医案》认为治疟当辨六经，不可不分阴阳浪投劫药，以上是用当归四逆汤辨治厥阴病的一大特色。

2.4 当归四逆汤辨治虾蟆瘟“方纯石兄”案中，患者患时行之虾蟆瘟，用荆防败毒散二剂，热退肿消，后喉痛厥冷，呕吐胸胀，脉变沉弦，《素圃医案》辨证为少阳之邪直入厥阴，用当归四逆汤加附子、干姜、吴茱萸治验。又令眷隔十数日，两颐亦肿而不痛，身不热，脉弦细，辨证若属少阳则脉应弦数身热，此脉弦细，身不热，应属厥阴，以当归四逆汤加附子、干姜治愈。时行虾蟆瘟一证，按照历代医家治法，虾蟆瘟皆当辨证属少阳病，用辛凉之法治疗，而且并无传经之说。但在这两案中，郑重光皆从厥阴论证，这表明，临床如果遇到温病，应该对其进行辨证论治，不可一味使用辛凉之药，这为临床治疗虾蟆瘟提供了新的辨证治疗方法。

3 当归四逆汤临证化裁特点

当归四逆汤功效温经散寒，养血通脉，可用于治疗多种疾病，以下对郑重光运用当归四逆汤时的加减变化特点进行总结，包括善用干姜、附子，去当归，当归四逆汤合乌梅丸用药特点等。

3.1 善用干姜、附子多数医家对当归四逆汤的论述中均提到应使用吴茱萸、生姜以温散寒邪，不可用干姜、附子，恐劫其阴。《素圃医案》中共21案运用了当归四逆汤，有18案加了干姜、附子，另外3案没有用干姜，但加了附子。郑重光本是火神派名家，自命“留热医也”，重视阳气，擅用姜附也是火神派的突出特点［10］，不仅擅用姜附，而且熟谙热药反应，临证使用姜附进退有度。

《素圃医案》认为，少阴病邪不解易传入厥阴，厥阴病邪不解易传入少阴，或者厥阴伤寒汗出过多者亦可出现少阴心肾阳虚的情况，故常见厥阴、少阴并病［11］，所以郑重光使用当归四逆汤治疗厥阴伤寒时常加干姜、附子以治少阴，并且干姜、附子可助其温经散寒之力。另外，郑重光治疗阴证时，认为应留热以存阳，故多加姜附［12］，这是郑重光运用当归四逆汤的一个特色，也是其运用当归四逆汤辨治厥阴病的一大特色，也为临证使用姜附提供了一种新思路。

3.2 去当归当归四逆汤中当归养血活血以补虚，为君药，且当归四逆汤以当归命名可见当归在这一方剂中的重要性，但是《素圃医案》运用当归四逆汤时亦有去当归不用者。21案中有12案运用当归，其中出现出血症状的8案，出现某部位肿痛症状的3案，出现瘀血症状的1案，以上三种情况皆提示病及血分。去当归的有9案，这9案中均未出现上述病及血分的三种情况。由此可以推断，临证过程中，运用当归四逆汤时是否使用当归由患者是否出现血分症状决定，出现血分症状则使用当归，这对现代临床中当归的使用有一定的指导意义。

另外，温病学家认为，病及血分宜使用生地黄、牡丹皮、赤芍等，不宜用当归，恐其耗血动血［13］，温病的血分证是由温邪所致，而当归四逆汤证中是因血虚加寒凝血瘀导致的血分证候，用当归以补血活血通经与其证型、治法相符，这说明临床中应根据辨证结果而决定是否使用当归，临床应审慎之。

3.3 当归四逆汤、乌梅丸合用乌梅丸功效清上温下，温脏安蛔，用以治疗上寒下热，寒热错杂之证［14］，《素圃医案》中运用当归四逆汤的21案中有7案当归四逆汤与乌梅丸合用。如“张其相兄家女婢”案中，因格阳阴寒上逆，出现喉中气塞，呕哕不纳药的症状，所以先用乌梅丸，以通其格拒，呕止使药可以下行，而后再用当归四逆汤加减。又“方伦远兄族弟”案中，患者见寒热混淆之证，令其服乌梅丸治其呕哕、吐血、尿血，祛寒热混淆之邪。7案中除了当归四逆汤证之外，还存在一些寒热错杂的症状，如呕哕、胸中烦热、小便涩痛、尿血等，辨证当属寒热错杂之证，但应注意此证虽寒热错杂，但以寒为主，所以辨证属当归四逆汤证，以寒邪为主，但尚存在一些寒热错杂的症状，如头昏、咽痛、呕哕、胸中烦热、小便涩痛、尿血等［15］，宜用当归四逆汤合乌梅丸治疗，临床辨证应谨守病机，灵活加减。

4 厥阴病分阶段论治

“程靖宋兄”案中，患者尚能强步，左胁痛甚，脉弦紧而细，两手清冷，面色纯青，咳嗽则痛引头胁。《素圃医案》辨此证为寒中厥阴肝经，宜温经散寒，先用当归四逆汤治疗，服药后疼痛减轻，又加附子，大汗而痛除。后出现少腹微痛，似动气之状，三四日通夜不寐等症状，《素圃医案》认为，此为汗出亡阳，阳虚水泛则少腹微痛似动气状，虚阳外浮而现不寐，用真武汤去白术加人参、当归，易炮姜，加肉桂，收阴摄阳。

此案讲述了厥阴病重症的分阶段论治方法，尚能勉强走路可知患者体质虚弱，阳气虚衰，无力抗邪，寒邪直中厥阴肝经，法当表里同治。但此证中患者面色纯青，左胁疼痛剧烈，厥寒较重，故宜先用当归四逆汤温经散寒，养血通脉以速解其厥寒，汗后阳虚证显，故用真武汤加减治疗，此处亦体现了急则治其标而后治其本之法。此案中运用真武汤时去生姜而换用炮姜，此点多有疑虑。生姜虽可散水气，但其性辛温，辛散力较强，患者已出现汗出亡阳之候，所以不宜使用；炮姜守而不走，温补多于温散［16］，所以在此证中炮姜比生姜合适。此案的分阶段论治法，即急则先治其标后治其本之法，此方法可用于临床各科疾病，临证可灵活应用。

郑重光擅辨阳证阴脉，擅用当归四逆汤辨治厥阴痢疾、厥阴疟疾、虾蟆瘟，以及擅用姜附、去当归、当归四逆汤与乌梅丸合用、厥阴病分阶段论治等都体现了其运用当归四逆汤辨治厥阴病的独到之处，对现代临证具有一定的帮助，值得后人学习。以上只是郑重光应用经方特色的一小部分，待学者甚多，与大家共勉之。