党的卫生工作方针赋能农村卫生事业发展

胡志

1.安徽医科大学卫生管理学院，安徽 合肥 230032；2.安徽医科大学卫生管理研究所，安徽 合肥 230032；3.安徽省健康发展战略研究中心，安徽 合肥 230032

农村卫生工作是我国卫生工作的重点，关系到维护广大农村居民身心健康，保护农村劳动生产力、推进乡村振兴发展、维护农村社会发展稳定的大局，对全面建设健康中国和实现中华民族伟大复兴都具有重大意义。在中国共产党建党百年之时，回顾在党的卫生工作方针指引下，我国农村卫生事业发展由小到大，由弱到强，以及所取得的伟大成就，我们看到了一幅农村卫生改革与发展的历史画卷，新的时代我国乡村振兴和健康中国建设的美好前景。

1 新中国成立初期制定的党的四大卫生工作方针从根本上改变了我国城乡卫生工作一穷二白的落后面貌，人民的健康水平得到快速提高

新中国成立之初，由于我国是从半封建半殖民地脱胎而来的社会，经济发展和人民生活极度困乏，农村卫生工作可谓一穷二白。当时我国传染病发病率20%，人口死亡率13.7%，农村婴儿死亡率200‰，孕产妇死亡率1500/10万，人均预期寿命只有35岁[1-2]。人民群众健康正遭受各种传染病、寄生虫病和地方病的严重威胁。由于医疗条件差，导致农村地区面临严重缺医少药的困境；由于生活环境差，导致农村地区疾病丛生和流行病暴发；由于生活质量差，导致农村居民严重营养不良。天花、霍乱、鼠疫等16种传染病严重危害人民健康，每年死亡人口中近半数死于传染病[3]。严峻形势之下，首当其冲的是要尽快明确我国卫生工作发展的指导思想，明确卫生事业发展的重点，尽快解决我国占绝大多数的农村地区人民群众缺医少药的窘境，尽快提高人民群众的健康水平。

在1950年和1952年召开的第一届和第二届全国卫生工作会议上，根据毛泽东主席，周恩来总理等人对卫生工作发展所形成的思想，明确提出了我国卫生工作“面向工农兵”“预防为主”“团结中西医”“卫生工作与群众运动相结合”四大原则，成为指导我国卫生事业发展的总方针[4]。在这四大方针的指引下，我国卫生事业采取了一系列发展措施，如城乡三级医疗预防保健网的建立，包括逐步建立健全的城乡各级各类医院和卫生院、卫生防疫站、妇幼保健站、专科疾病防治所(站)、卫生宣传站等卫生机构，为我国医疗卫生事业发展特别是农村医疗卫生工作发展奠定了重要的组织基础；医疗保健制度的建立，包括建立了干部的免费医疗，工人的劳保医疗和农民的合作医疗，国家采取福利性的卫生事业性质，为有效保障人民群众能够得到及时看病就医提供了重要的经费保障；卫生人才的培养培训，包括形成的为县级医疗卫生机构培养以本科为主专科为辅、乡镇卫生院以专科为主中专为辅和村卫生室以中专为主赤脚医生为辅的医疗卫生人才配置思想[5-6]，为我国农村三级医疗卫生机构培养了大批医疗卫生人才，初步解决了人才资源缺乏问题。

由于四大卫生工作方针的确立，促使20世纪50年代以后我国农村卫生工作取得了巨大成就[7-9]。主要表现在：第一，明确了农村卫生事业发展的方向。卫生工作四大方针成为推动我国农村卫生工作发展的强大动力，广大医疗卫生工作者自觉地贯彻这一原则，以实际行动保护农村人群健康。第二，形成了中西医人员大团结的局面。卫生工作四大方针促进了中西医药两类人员的团结，使他们在各自的工作岗位上相互促进并发挥了重要作用。第三，开展了有效的疾病预防控制工作。四大卫生工作方针推动了各级卫生防疫机构的建立，有效开展了重大传染病和地方病的疾病预防控制工作，在短期内取得了明显的效果。第四，通过新法接生推动了妇幼保健工作开展。卫生工作四大方针的贯彻加快建立了妇幼保健机构，广泛开展改造旧法接生，实行新法接生，孕产妇和婴幼儿保健取得了明显的成绩。第五，加快了防治寄生虫病和地方病机构的建立。卫生工作四大方针的贯彻加快了血吸虫病和寄生虫病防治所(站)等迅速成立，通过组织专家，发动群众，很快取得寄生虫病和地方病的防治效果。在卫生工作四大方针指导下，我国采取的是福利性的卫生事业性质[10]，国家在当时非常困难的条件下，对卫生事业发展投入了巨大资源。经过30年的努力，到改革开放初期，我国卫生工作取得了巨大成就。农村人口死亡率由新中国成立初期的13.7%降低到6.7%，农村婴儿死亡率由解放前的200‰下降到34.7‰；农村孕产妇死亡率由1 500/10万下降到111/10万；平均期望寿命已由解放前的35岁提高到67.4岁[11-12]。这些健康指标的变化，充分说明我国制定的四大卫生工作方针的重要性以及在促进农村卫生事业发展和提高人民健康水平方面所发挥的作用。

总结这一时期的经验，主要是我国采取了重大的福利性卫生政策措施[10, 13]。第一，明确了卫生机构所有制政策，以公有制为主体，个体私有制为补充，对全民所有制和集体所有制分别实行全额补助和差额补助，这些机构主要承担政府的医疗卫生保健福利分配职能。第二，明确制订了医疗保障制度政策，使绝大多数人民群众得到了基本的医疗卫生保健服务，政府提供卫生经费来源的主渠道有了保证。第三，国家规定在基本的医疗项目中实行低于成本的收费标准，为了使低于成本收费标准的医疗机构能够维持简单再生产和扩大再生产，国家对医疗机构采取政府拨款、不缴纳利税、供应计划物资政策。第四，对特殊疾病实行免费治疗，对低收入者的医疗费用由民政部门给予一定的救济。第五，政府对儿童免费提供基础免疫接种。在四大卫生工作方针指导下，我国农村卫生工作综合实力得到加强，农村卫生工作发展迅速，成效显著，低投入高效益成为国际卫生工作发展的典范[2, 7]。

2 改革开放后我国制定的党的新时期卫生工作方针，为转型时期我国农村卫生事业发展明确了重要的指导思想，以初级卫生保健推动农村卫生工作科学发展取得重大成就与经验

改革开放后，我国逐步实行了社会主义市场经济体制。在新的社会经济环境背景下，我国农村卫生工作受到经济体制变化的影响，农村卫生工作既面临机遇也面临挑战，其中一个重要的影响就是政府对农村卫生工作的投入在不断减少，卫生资源配置出现严重的倒三角。在我国经济体制转型的历史关头，1991年七届全国人大四次会议确定了我国新时期卫生工作应“贯彻预防为主,依靠科技进步，动员全社会参与，中西医并重，为人民健康服务的方针，同时把医疗卫生工作的重点放在农村”[14-15]。特别是在1996年，我国召开了新中国成立以来第一次全国卫生工作会议，在之后颁布的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中，进一步制定了新时期卫生工作方针：“以农村为重点，预防为主，依靠科技进步，动员全社会参与，中西医并重，为人民健康服务，为社会主义现代化服务”[16]，这是50年代制定的卫生工作方针的继承和发展，对于新时期农村卫生工作的发展和改革具有重要的指导意义，新时期卫生工作方针的首要条款提出“以农村为重点”，表明党和政府十分关心农村卫生工作，因为农村卫生关系到农民健康和振兴农村经济的大局。关于如何落实“以农村为重点”的方针？农村卫生工作的抓手在哪里？从上世纪80年代开始，我国广大农村地区积极响应并参与实施世界卫生组织提出的“2000年人人享有卫生保健”的全球目标[17]，开始了农村卫生工作与初级卫生保健相结合的工作模式，我国农村卫生工作走出了传统的经验型管理模式，向着具有时代气息的初级卫生保健管理科学模式发展，创造了举世瞩目的农村卫生工作成就。

为了找到在社会主义市场经济时期农村卫生工作的有效发展路径，在《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中指出：“初级卫生保健规划提出了到2000年不同地区农村卫生工作的重要任务和目标，落实初级卫生保健规划是做好农村卫生工作的关键”[17]。大量的实践也表明，初级卫生保健涉及政府行为、财政投入、健康保障、健康教育、爱国卫生等跨部门、多层次的社会工作内容。由此可见，抓住了初级卫生保健，有利于各级政府对农村卫生工作的整体部署，有利于政府各部门的协同作战，有利于得到全社会各方力量对卫生工作的重视，能使农村卫生工作得到整体推进和全面发展。

特别是1990年3月，卫生部、国家计划委员会、农业部、国家环境保护局和全国爱卫会联合下发了《关于我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”的规划目标》[18-20]。它标志着我国农村卫生事业的发展走上了一个科学管理的轨道，为确保我国广大农村实现“2000年人人享有卫生保健”指明了方向，对我国农村卫生工作产生了重大影响。初级卫生保健对我国农村卫生工作起到的重要作用主要表现在：明确了各级政府和相关部门以初级卫生保健为基本途径，推动我国实现“人人享有卫生保健”战略目标的职责与任务；凝聚了社会各界和广大人民群众共同发展农村卫生事业的智慧和力量；创造了具有我国特色的初级卫生保健工作精神和工作效应；探索了一条低投入、高效益、穷国办大卫生的卫生发展道路。我国仅用世界上1%的卫生经费改善了占世界1/4人口的健康，究其原因，在于我们走出了一条以初级卫生保健为主要形式发展我国农村卫生事业的路子。依靠群众，移风易俗，预防为主，防治结合，建立网络，合作医疗，实用人才，适宜技术，科学管理等，都是低投入、高效益的具体措施。实践证明，初级卫生保健是多快好省发展农村卫生事业的必由之路[20]。

在总结我国农村初级卫生保健推动农村卫生事业发展的主要成就与经验时，我们认识到：提高了各级政府把初级卫生保健纳入当地社会经济发展规划和政府任期目标的意识，加强了对农村卫生工作的领导。各相关部门协同努力，基本形成了以初级卫生保健为龙头全面推进农村卫生工作的社会格局；巩固了农村三级医疗预防保健网，强化了管理，农村卫生三项建设成绩显著，农村卫生基础设施状况得到有效改善；广开发展农村卫生事业的筹资渠道，多种形式地开展集资医疗，合作医疗有了良好的起步，并探索了不同地区开展合作医疗的有效形式、运行机制和操作方法，使保障程度和管理水平有了很大提高；农村卫生工作中以初级卫生保健为主要内容的目标任务卓有成效地完成，使农村卫生总体水平有了很大的提高；加强了对农村卫生事业的管理，培养了一批热心农村卫生工作、乐于奉献的初级卫生保健管理与技术队伍。上述成就表明，我国广大农村开展卫生工作几十年来，是初级卫生保健真正使农村卫生工作走上规范化和科学化发展之路[20]。呼应了党的“以农村为重点”卫生工作方针在社会主义市场经济时期以初级卫生保健的形式得以贯彻落实。

3 健康中国建设时期制定的党的卫生与健康工作方针，将引领我国农村卫生健康事业走上县域卫生健康治理现代化发展之路，推动乡村振兴大业蓬勃发展

党的十八大以来，中国特色社会主义进入新时代。以习近平同志为核心的党中央把全民健康作为全面小康的重要基础，强调把健康放到优先发展的战略地位[21]。2016年8月19日，全国卫生与健康大会召开，明确提出我国新时代的卫生与健康工作方针是“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”[22]。这一时期的卫生与健康工作方针与之前的卫生工作方针相比有很多特色与创新之处，其中首要条款将既往方针中的“以农村为重点”调整为“以基层为重点”，深刻反映了我国经济社会发展的新形势和新需求，体现了随着我国城镇化的推进，“农村”越来越城镇化，在这种时代背景下，卫生工作重心要下移，医疗预防关口要前移，不仅仅要往农村下移，同时也要往城市的基层社区下移，这为我们更好地实施医改“分级诊疗”战略目标“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”提供了重要的指导思想[23]。

在新时代卫生与健康工作方针指引下，面向未来，农村和基层卫生与健康工作主要做好两件事情，一是提升县域卫生健康治理能力，二是发挥卫生健康在推进乡村振兴战略中的作用。提升县域卫生健康治理能力的重点就是要把县域医疗卫生机构做强，真正实现“大病不出县”，实现90%的住院病人能在县域医疗卫生机构解决的战略目标[24]。“大病不出县”当前重要的是强化县级医院建设，国家卫生健康委员会提出要做强500家县级医院，使其能够达到三级医院的水平[25-26]。在此基础上提高县域医共体的诊疗水平，使人民群众真正能在家门口享受到高质量的医疗卫生服务。提升县域卫生健康治理能力还要充分考虑县级医疗卫生机构与基层医疗卫生机构的改革关系，以及医疗卫生机构与非医疗卫生机构改革的关系。县级医疗卫生机构是龙头必须强，基层医疗卫生机构是龙体和龙尾，基础必须好，才能体现强基层补短板，发挥基层医疗卫生资源的作用；县域医疗卫生机构是卫生服务系统的供方，是医改的重要环节和主力军，但医保、价格、人事、薪酬这些政策也必须同步改革，才能使县域医改协调发展，才能使县域卫生健康治理行稳致远。县域卫生健康治理的主要思路就是县强、乡活、村稳、信息通、上下连、模式新，这是县域卫生健康治理的主线，也是落实“以基层为重点”卫生工作方针内容的具体化，通过打造健康家庭、健康社区、健康企业、健康政府，最终实现健康中国的目标。

党的十九大提出“乡村振兴”战略[27]。习近平总书记指出：“实施乡村振兴战略是关系全面建设社会主义现代化国家的全局性、历史性任务”[28]。实施乡村振兴战略的最终目标就是让老百姓过上更加幸福美好的生活。在这一过程中，落实“以基层为重点”的卫生工作方针，发挥卫生健康在推进乡村振兴战略中的作用是一项不可或缺的工作。其中首要的任务就是要提高农村居民健康水平。小康不小康，关键看老乡，老乡要健康。虽然贫困地区人口已经脱贫，农村的经济和生活条件都有了很大改善，但极端的脆弱性仍存在，农村的保障体系特别是医疗保障体系尚不健全，一旦罹患重大疾病或者需要长期服药的慢性病，在巨大的疾病经济负担面前，极易出现因病致贫和因病返贫，这必须引起高度重视。其次提升农村医疗卫生服务能力。当前我国农村地区的医疗卫生依然存在着人才不足、整体服务水平低、区域差距大等诸多问题。在乡村振兴的背景下，需要继续深化基层医疗卫生改革，统筹各项资源，提升农村的医疗服务能力。在人才队伍上，切实打通医疗卫生人才服务基层的通道，提升基层医务人员的业务能力，完善基层医务人员的保障及晋升体系，建立适宜的工作环境和有效的工作机制，依法保障基层医务人员的合法权益。在基础设施上，通过加大政府投入和拓宽筹资渠道，加快完成标准化乡镇卫生院和村卫生室的建设。在体系建设上，继续推进县域医共体建设，通过利益绑定，推动县级医院主动加强对乡镇卫生院和村卫生室的建设。在服务模式上，树立“以健康为中心”的理念，推进医防融合建设，实现农村地区各类疾病的早发现、早诊断、早治疗。第三要提升农村居民健康素养。《“健康中国2030”规划纲》提出“普及健康生活”。“普及健康生活”必须着眼于提高全民健康素养，强化健康教育工作，建立预防为主的思想。农村居民的健康素养对自身和所处的群体都有较强的促进作用，健康素养水平不高会导致其难以发现存在于日常生活中的社会、经济和环境等健康危险因素，从而也难以采取措施缓解影响。健康素养的提升对实现农村居民的全面发展、提升健康状况，促进农村居民积极参与乡村生态环境建设具有重要意义，是维持乡村振兴内在驱动力的重要保障[29]。

当前，农村和基层卫生事业发展进入改革再出发的新时代，城乡医联体和县域医共体的建设、社区全科医生的培养与使用、分级诊疗与签约服务的开启、基本公共卫生服务均等化的实施、医防融合工作的推进、健康中国建设等众多改革进程，无不体现着“以基层为重点”方针在基层医疗卫生事业发展中所发挥的定海神针的作用，要通过基层卫生服务体系整合、人才管理制度的改革、绩效激励机制的建立、互联网+远程医疗的科学利用，努力为我国乡村振兴大业的发展提供坚实的医疗卫生保障基础。

利益冲突无