基于能力本位教育理论护理本科《外科护理学》案例教学法的构建与应用

张伟英，宋舒，徐婷婷，李雪雁，庄惠人

(1.同济大学附属东方医院 上海市东方医院 护理部，上海 200120；2.上海市儿童医院 儿科监护病房，上海 200062)

能力本位教育(competence based education，CBE)是一种教育思想，其核心是从职业需要出发，组织教学内容、设计教学方法及教学效果评价指标，以培养学生获取职业所要求的能力[1-2]。沟通能力和灵活运用知识解决问题的能力是护士的核心能力[3-5]，问题解决能力更被视为教育的终极目标[6]。这些能力的培养，单靠传统授课式教学法难以实现。《外科护理学》是护理本科一门核心课程，具有理论和实践并重的特性[2]。案例教学法(case-based learning，CBL)是以学生为主体、以案例为先导，基于临床案例传授知识，以缩短理论知识与临床实践间的差距，同时通过自主学习、小组讨论，引导学生通过对临床案例的分析、讨论和处理来训练护生临床沟通能力和问题解决能力[7-9]。本研究基于能力本位教育理论，对《外科护理学》8个外科疾病开展真实患者的案例教学，以期提高护生临床沟通能力和问题解决能力。现报告如下。

1 方法

1.1 CBL教学方案的构建

1.1.1 成立CBL教学小组 由《外科护理学》课程负责人、教学管理人员和案例教学师资组成教学小组，共8名成员，其中博士2名、硕士4名、本科2名，均熟练掌握外科护理学教学内容和CBL教学法。

1.1.2 教学问题分析和解决方法 外科护理学的传统教学是教师教、学生学的理论“灌输式”授课方法，学生被动学习，导致知识传授与实际能力培养存在较大差距；同时，护生缺少临床体验，导致临床沟通能力和问题解决能力不足，具体表现为进入临床后面对复杂的临床情境无所适从[7]。CBL教学法以案例为教材，通过直观、生动、形象的典型案例，激发学生主动思考患者临床问题出现的原因和解决策略，促进其知识向能力的转化，提高知识运用能力和问题解决能力[10]。护理本科《外科护理学》教学内容包括总论和人体九大系统专科疾病的分论，对象是已基本完成基础医学课程的护生，适合进行CBL教学。本研究计划实施基于真实患者的CBL教学法，将典型的真实案例展现在护生面前，让学生真实感受临床情境，将自己引入病例护理过程中，以充分调动学习积极性，提高临床沟通能力和问题解决能力。

1.1.3 CBL教学法实施策略 教学小组研究确定，以能力本位教育理论为依据、以提高临床沟通能力和问题解决能力为培养目标，从临床和教学实际出发，通过情境、协作、会话、意义建构设计案例，创设学习情境，实施基于真实患者的CBL教学法；同时，确定CBL教学法的基本实施过程，即：编写典型案例供学生课前自学完成知识的传授、采用真实患者案例教学训练学生的临床沟通能力、通过师生互动解析真实患者的护理问题提高问题解决能力、课后辅导进一步完成知识的内化。根据典型性、代表性原则，先行对8个外科疾病进行CBL教学，包括腹外疝患者的护理、胃十二指肠疾病患者的护理、大肠和肛管疾病患者的护理、肝脏疾病患者的护理、胆道疾病患者的护理、胰腺炎疾病患者的护理、门静脉高压症患者的护理、椎间盘突出症患者的护理。

1.1.4 CBL教学典型案例编写及编写原则 案例编写的步骤为：(1)制定教学目标，对本章节认知、情感和技能领域的学习内容，设定识记、理解和运用三层次教学目标，重点关注临床沟通能力和问题解决能力的培养；(2)组织案例素材，从《外科护理学》中提取素材信息，结合近5年发表的高质量文献整理形成案例素材；(3)撰写案例脚本，基于教学目标，提取案例素材，以住院患者病情为主线进行案例编写，列出信息资源供学生参考；(4)设计引导性问题，在案例中设置问题，引导学生对案例进行讨论分析，如在“胃溃疡一波三折的出血”案例中，设置问题为：问诊什么内容？发病时出现黑便、术后胃管引流出血性液体，患者出现了什么情况？患者的护理问题是什么？你将如何处理？等；(5)确定评价内容和方法，评价学生表现。教学小组同时设置了案例编写的6大原则，即：(1)典型性，为专科典型案例，体现疾病基础知识；(2)真实性，取材于真实病例，可以是几个病例的有机整合但不得失真；(3)相关性，案例与教学目标相关性好，通过教学达到提升临床沟通和问题解决能力的目标；(4)参与性，案例设计体现病情变化过程，符合学生分析、推理、解决问题的思维过程；(5)挑战性，问题要有一定的难度，利于培养学生问题解决能力和自主学习能力；(6)启发性，设计引导性问题，围绕病情发展，创设每阶段的开放式问题情境，引导学生思考。案例编写后编写小组集体审阅，形成终稿并汇成案例集。

1.1.5 CBL教学法的实施流程 (1)课前自学：课前老师下发典型案例和PPT课件，要求学生从解决案例问题入手，查阅资料课前自学；然后进行小组讨论，列出案例中的护理问题，讨论解决策略，做好课前准备。(2)案例教学：教学场所设在医院，选择典型案例，并根据事先编写的教学案例实施教学。(3)课后反馈：老师归纳总结案例学习的重点难点，对知识体系进行提炼、串讲，形成章节小结下发供学生课后复习；同时，根据案例学习情况评价学生表现，重点评价参与程度、护患沟通状况、问题的提出和解决程度。

1.2 CBL教学方案的应用和效果评价

1.2.1 研究对象 便利抽样选取某两所高校2017级、2018级护理本科四年制大三、大四年级学生共65名为研究对象，按是否实施CBL教学法分对照组和观察组。对照组学生35名，其中男12名、女23名，平均年龄19～22(20.91±0.61)岁，大三20名、大四15名，采用传统授课式教学法；观察组学生30名，其中男14名、女16名，年龄20～23(21.33±0.61)岁，大三18名、大四12名，采用本研究设计的CBL教学法。两组学生参加本研究时均还未进入临床实习。

1.2.2 教学实施 两组教学内容均为《外科护理学》的8个章节(见1.1.3)，共28学时。观察组由CBL教学小组负责教学实施，进行CBL教学；对照组采用传统授课式教学法，即围绕教学大纲，学生课前预习、老师课堂理论知识讲解、课后完成作业。

1.2.3 评价方法 于课程结束后对两组学生理论知识成绩、临床沟通能力、问题解决能力进行测试，同时通过半结构式访谈了解观察组学生的学习体验。(1)学生理论成绩：理论试卷统一命题，闭卷考核，总分100分。(2)临床沟通能力：采用学生临床沟通能力测评量表[11]进行测评。该量表由建立和谐关系、敏锐倾听、确认患者问题、共同参与、传递有效信息以及验证感受等6个维度28个项目构成，采用Likert 4级评分，从“不使用”至“经常使用”分别计0～3分，内容效度为0.84，总的Cronbach’s α系数为0.84。量表总分84分，分值越高沟通能力越好。(3)问题解决能力学生自评：采用问题解决能力量表[9]进行测评，包括正性问题定向、理性问题解决、负性问题定向、冲突/疏忽风格、回避风格5个维度25道题，采用Likert 5级评分，从“一点不符合我”到“非常符合我”分别计1～5分，问卷的内容效度为0.968，总的Cronbach’s α系数为0.871，积分越高说明自我感知问题解决的缺陷和不足就越多。(4)学生学习体验：通过半结构式访谈[12]了解观察组学生学习体验，访谈提纲包括：请你谈谈对于参加外科护理学CBL教学的体会？你认为通过CBL教学发生了哪些变化？你认为案例教学对你的沟通能力和问题解决能力有什么影响作用？你认为参与案例教学最大的困难是什么？访谈前，向访谈对象解释并介绍研究目的和方法。

2 结果

2.1 两组学生理论成绩的比较 观察组学生《外科护理学》理论考核成绩为(73.13±8.57)分，高于对照组[(68.88±7.07)分]，差异有统计学意义(t=-2.308，P<0.05)。

2.2 两组护生临床沟通能力的比较 观察组临床沟通能力自评总分及各条目得分均优于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组临床沟通能力的评分比较(分，

2.3 两组学生问题解决能力的比较 观察组学生问题解决能力中的正性问题定向维度高于对照组，负性问题定向及冲突/疏忽风格低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组问题解决能力的评分比较(分，

2.4 观察组学生学习体验 通过半结构式访谈，分析得出4个主题：(1)学习兴趣增强。访谈学生表示，CBL教学法增加了对外科护理学的学习兴趣。学生D：“老师下发的案例是典型病例，病程描述详尽还很生动，课前为解答案例问题，我查阅资料、和同学讨论，自我学习能力得到提高。几个案例下来，我感觉增强了对问题的回答能力。”(2)沟通能力提升。访谈学生表示CBL教学后，与患者的沟通比以前顺畅，沟通能力有所提升。学生B：“理论授课之前，老师安排我们到病房问诊患者，我问诊时脑子里思考着疾病知识点，思考与患者的沟通方式是否合适，一直在思考，这有助于知识点的掌握并培养沟通能力。”(3)问题解决能力提高。访谈学生表示CBL教学过程中动手实践与互动增多，使他们处理患者问题时更得心应手。学生A：“课上我们分工完成病史采集、技能操练、健康指导等，我们这一组9个人，操练机会挺多的，和患者的互动也多，顺利完成学习任务增强了我处理临床问题的自信心。”(4)困难和挑战。访谈学生表示CBL教学对学生的课前准备要求更高。学生E：“案例教学中师生、护患互动多，这当然好，但对于我们学生是有挑战的，课前要充分准备，不然上课时参与度会很低。”

3 讨论

3.1 基于能力本位教育理论的CBL教学法有助于加强学生核心能力的培养 研究[14]表明，教学方法与学生能力的培养具有相关性。沟通能力是护士的核心能力，外科患者病情变化快，沟通在患者病情评估、救治中发挥着极其重要的作用。本研究中，观察组学生沟通能力自评总分和各维度总分均明显高于对照组，尤其在“建立和谐关系”及“共同参与”维度，其原因主要是在CBL教学中既有小组讨论和课堂分享，又有真实临床情境下的病史采集、健康教育，增加了学生与学生、老师和患者之间的互动，使学生们掌握了沟通技巧、提高了沟通能力。问题解决能力是指在确定问题、制定目标、选择并执行解决策略等方面的能力。护生毕业后将面临真实患者护理实践的挑战，而帮助学生的一个重要途径是提高学生的问题解决能力，因此，医学教育应注重问题解决能力的培养，使其在评估患者临床问题后，及时做出对策以解决问题[7]。传统教学中，老师为主体，护生缺乏自主学习的能力，发现、分析、解决问题的能力不容乐观。本研究结果显示，观察组学生问题解决能力中的正性问题定向维度高于对照组，负性问题定向及冲突/疏忽风格低于对照组，这与Yoo等[15]研究结果一致。本研究基于能力本位教育理论的CBL教学中，在真实案例的教学中，通过问诊、提出护理问题、确定护理目标、制定干预措施，有效地将学生置放在问题解决者的角色，实践或模拟了外科工作中所要面临的真实情况，提高了学生临床问题解决的能力，这也在对学生的访谈中得到体现。

3.2 基于能力本位教育理论的CBL教学法有效实施的关键 通过本研究CBL教学法的实践，我们认识到要发挥其优势，达到既定的教学目标，案例编写、病例选择、学生参与、师资队伍建设是关键。(1)案例是CBL教学法的精髓。案例要能突出专科护理的学科知识、要提升的核心能力，并遵循6大原则，即典型性、真实性、相关性、参与性、挑战性和启发性。(2)患者的良好配合是CBL教学法顺利实施的保障。教学当天所选择的真实患者要典型，患者要有良好的沟通能力，老师在上课前要与其充分交流，使其知晓教学目标、流程和内容，从而给予最大程度的配合。(3)学生的主动参与是CBL教学法实施的基本条件。要使学生理解CBL教学的理念、模式和方法，特别是强化教学效果、提高实际能力的作用，增强学生参与、配合教学的积极性、主动性和创造性。(4)授课老师是CBL教学法取得成效的核心所在。为保证CBL教学质量，需要对相关教学人员进行CBL教学法的培训，使老师明确学生能力培养目标、掌握CBL教学法实施技巧；教学实施过程中组织定期讨论，分享教学经验，从而保证CBL教学顺利、有成效地实施。