合垫配合颌间牵引治疗儿童髁突骨折的临床研究

和晓庸，邹文权，何俊丽，王文革

（大理大学第一附属医院口腔颌面外科，云南 大理 671000）

髁状突骨折在儿童颌面部骨折中发生率较高，约占下颌骨骨折的28%～62%[1]，骨折后常出现咬合关系紊乱、张口受限、下颌偏斜等。髁状突软骨是下颌骨生长发育中心和改建中心之一，儿童髁突骨折后再生愈合能力很强，开放性手术容易造成下颌骨发育障碍，甚至关节强直，多数学者认为儿童髁状突骨折采取保守治疗效果更佳。近年来，对于儿童髁状突骨折的保守治疗理念趋于个体化。本研究选取大理大学第一附属医院口腔颌面外科收治的11例替牙期儿童髁状突骨折患者，采用后牙合垫配合前牙区弹性颌间牵引，观察保守治疗后儿童髁状突骨折生长改建情况，以期为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016 年12 月至2018 年2 月大理大学第一附属医院口腔颌面外科收治的替牙期髁状突骨折患儿11例，其中男7例，女4例；年龄7～14岁，平均年龄（10.09±1.92）岁；单侧髁状突骨折9例，双侧髁状突骨折2例；所有患儿均未伴有其他部位的复合骨折。髁状突骨折均参照Spiessl 与 Schroll 1972 年分类方法[2]，一类：髁突颈部骨折，无移位；二类：髁突颈部低位骨折，伴有移位；三类：髁突颈部高位骨折，伴有移位；四类：髁突颈部低位骨折伴有脱位；五类：髁突颈部高位骨折伴有脱位；六类：髁突头部骨折。本研究中骨折分类：一类2例，二类3例，三类4例，六类2例。本研究获得患儿家属同意并签署知情同意书。所有患儿复查时间均＞1 年。治疗前进行详细的临床检查和CT 影像学检查，记录内容包括面部对称性、关节区疼痛及弹响、张口度、咬合关系、张口时下颌偏斜等。

1.2 方法 分别制取上下颌印模并灌注工作模，前牙区咬合打开3～5 mm，用蜡固定开口位，转移咬合关系并于上下颌固定上合架，第一磨牙弯制箭头卡环固位，乳磨牙或前磨牙辅以邻间钩加强固位，上颌模型涂布分离剂，用自凝塑料制作上颌后牙合垫。合垫戴入患儿口腔，观察面部是否对称，张口度是否合适，咀嚼肌紧张情况、合垫固位是否良好，双侧后牙区咬合是否均衡，嘱患儿24 h不间断佩戴。合垫的厚度根据患儿年龄、牙列替换情况、骨折的部位及类型情况而定。上下颌前牙区或前磨牙区前庭沟附着龈处植入4 颗自攻式种植支抗牵引钉，选取由拜美微固定公司生产的牵引钉，直径2 mm,长度11 mm，用弹性橡皮筋进行颌间牵引，嘱患儿每天24小时连续弹性牵引橡皮筋，每天早晚分别更换1次橡皮筋，连续牵引3 周，牵引力约150～300 g，3 周后停止颌间牵引，分别进行张闭口、前伸和侧方运动锻炼，持续锻炼6 周，后牙合垫继续戴用2个月。嘱患儿1、3、6个月及1年后分别复查。对患儿主诉、面部对称性、关节疼痛、最大张口度、中线、张口时下颌偏斜进行记录，同时，分别于3、6个月和1年后进行常规拍摄CT影像，以评估关节改建愈合情况。

1.3 观察指标 治疗成功标准：上下颌咬合关系良好，最大张口度＞35 mm,下颌中线偏斜＜2 mm，无关节强直，无功能及生长障碍，影像学检查无关节畸形。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件进行描述性数据分析，计数资料采用率（%）表示。

2 结果

治疗及追踪随访11 例髁状突骨折患儿，张口度及咬合关系良好；均未出现关节强直、下颌中线偏斜；CT 影像学检查示髁状突骨折处改建愈合良好，无关节畸形发生，关节区未见骨球形成。其中疗效满意10 例（90.91%），CT 示骨折愈合良好，双侧升支高度一致。疗效良好1 例（9.09%）：治疗6个月后出现轻微的关节弹响，CT示髁状突骨折处改建愈合，患侧升支高度略低。1 年后症状缓解，CT 示骨折处无关节畸形发生，双侧升支高度一致。影像学资料，见图1～2。

图1 受伤后CT影像Figure 1 CT images after injury

图2 治疗后3个月CT影像Figure 2 CT images 3 months after treatment

3 讨论

髁状突为下颌骨生长发育及改建中心之一，髁状突骨折的治疗目的是促进髁突功能性改建，防止关节强直，避免颌骨发育畸形[3-4]。治疗髁状突骨折依赖于骨折部位的高度、骨折移位、分离程度、咬合关系错乱程度、下颌骨运动功能障碍及乳恒牙替换情况[5]。多数儿童髁状突骨折患儿为高位及囊内骨折，治疗成功的评价标准除恢复外伤前的咬合关系及张口度、无疼痛和无严重并发症外，还包括不影响髁状突的生长潜能[6]。临床上对儿童髁状突骨折的治疗缺乏统一的标准，治疗原则和方法一直存在很大争议[7]。开放性手术复位和固定可能破坏髁突的血供导致生长障碍，髁突吸收引起下颌骨发育障碍继发偏颌畸形，植入物残留影响下颌骨发育、遗留瘢痕等并发症，儿童髁状突骨折手术治疗引起颞下颌关节强直等后遗症较多[8-9]。

目前，采取保守治疗儿童髁状突骨折已得到多数学者公认，但保守治疗的方法、程序及时间并未达成共识[10]。传统的保守治疗包括牙弓夹板固定配合颌间固定；口外颅颌弹性牵引；正畸托槽粘接牙弓结扎固定；功能矫治器。牙弓夹板造成口腔不易清洁，容易引起牙龈、牙周损害，同时影响进食。颅颌弹性牵引，影响进食、吞咽和言语，且不美观。替牙期正畸托槽不容易定位、容易脱落，粘接托槽后难以保持口腔清洁。功能矫治器制作复杂，患者不容易摘戴，影响发音和咀嚼，难以取得配合。部分学者建议通过一定厚度的合垫置于磨牙后区，同时用颌间牵引或颅颌牵引等治疗方法以降低下颌升支高度，并纠正错乱的咬合关系，适当的制动下颌，适时进行开口训练，促进髁状突骨折的愈合及改建。已有研究证明，配合早期开口训练，可以加速关节内血肿清除及关节周围组织的愈合，减少关节粘连，促进关节软骨的功能恢复[11]，通过功能塑形形成一个近似正常的新的髁突，同时保守治疗能最大限度保护关节周围解剖结构。

本研究采用后牙合垫配合前牙区植入种植支抗进行弹性颌间牵引治疗儿童髁状突骨折。采用种植支抗的方法，操作方便，损伤小，植入部位灵活，可以即刻加力，容易保持口腔清洁。多数儿童患者，替牙期恒前牙或前磨牙已萌出，植入种植钉过程中，需要注意防止损伤恒牙牙根[12]。本研究根据骨折的部位、类型、移位程度，结合患儿年龄制作不同厚度的合垫，对于高位骨折的儿童患者，合垫厚度采用3 mm；对于低位骨折、骨折分离移位的，合垫厚度采用5 mm。治疗中采用的后牙合垫，制作方便，患儿戴用舒适，后牙区通过合垫打开咬合，前牙区呈开口位，关节囊及韧带保持紧张，增加骨折远端下移的距离，降低囊内压，关节囊及韧带紧张，髁突活动及复位空间增大，同时，前牙区配合颌间弹性牵引作用下，下颌骨颏部与髁状突形成一个以合垫为支点的杠杆，颌间牵引力通过下颌骨体部及升支传递至髁状突基部，通过髁突周围附着的肌肉及关节囊作用将移位的髁突复位，防止髁突进一步损伤，髁突软骨具备细胞增加活力的基因向导，使得髁突生长中心保持活性，新形成的髁突头逐步替代原髁突，使髁状突改建成较为正常的髁突样结构，防止出现关节强直，并且通过弹性牵引下颌骨到相对正确位置从而恢复上下颌咬合关系并复位固定髁突骨折段，为骨折的髁突愈合创造条件，有助于咬合重新调整，通过咬合运动，促进关节改建。

本研究进行了近2年的随访跟踪，患儿戴用后牙合垫配合前方颌间牵引，配合早期功能训练后临床疗效满意，患儿的张口度、咬合关系、下颌功能运动等均得到改善，CT影像显示髁状突骨折均愈合良好，取得良好的关节改建，双侧下颌升支高度基本一致。本研究全部患儿均未出现关节强直等严重并发症，因此，值得在治疗儿童髁状突骨折中应用推广。