有晶体眼后房型人工晶体植入术减少术中粘弹剂残留方法的探讨

李琳，乐红华，欧阳红专，周智玲，陈伍妹，张琼芳

（株洲市三三一爱尔眼科医院，湖南 株洲 412002）

ICL术中粘弹剂残留常引起术后早期高眼压并发症[1-3]，常需术后再次或多次前房放液清理残留的粘弹剂[2]，给手术造成安全隐患。因此，量化粘弹剂注入剂量，探讨粘弹剂的注入方法，规范粘弹剂的冲洗方法，寻求一种减少术后粘弹剂残留的改良手术方式，对提高患者舒适度，减轻患者痛苦具有重要意义。选取2015年6月至2017年10月本院收治的246例（486眼）ICL手术患者，旨在探讨术中减少粘弹剂残留的新方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015 年6 月至2017 年10 月本院收治的 246 例（486 眼）ICL 手术患者，分为 A 组（n=110）与 B 组（n=136）。A 组（212 眼），男48 例（92 眼），女62 例（120 眼）；年龄18～45 岁，平均年龄（25.61±7.64）岁；其中高度近视164眼，中低度近视48 眼；平均屈光度（-9.930±3.468）D；平均角膜厚度（512.4±33.2）μm。B 组（274 眼），男 60 例（117眼），女 76 例（157 眼）；年龄 18～48 岁，平均年龄（24.38±7.59）岁；其中高度近视231 眼，中低度近视43 眼；平均屈光度（-9.234±3.419）D；平均角膜厚度（513.9±32.1）μm。术前所有患者眼压均低于21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），A组术前眼压（15.58±2.51）mmHg，B 组术前眼压（15.24±2.64）mmHg。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。患者及家属均签署知情同意书，本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 患者有通过有晶状体眼后房型人工晶状体植入术改善屈光状态的愿望，对手术疗效具有合理的期望；18～45 岁，超出此年龄范围者若有择业要求、高度屈光参差、角膜疾病需行治疗，则可酌情而定；术前在充分沟通的基础上，患者或家属签署知情同意书；近视眼或合并散光的患者，-10.00 D 及以上高度近视眼的首选矫正方式，中低度近视眼酌情选择，一般要求屈光度数相对稳定，即连续2年每年屈光度数变化≤0.50 D；角膜内皮细胞计数≥2 000 个/mm2，细胞形态稳定；一般要求前房深度≥2.80 mm（屈光性后房型人工晶状体要求前房深度≥2.60 mm），房角开放；无其他明显影响视力的眼部疾病和/或影响手术恢复的全身器质性病变。

1.2.2 排除标准 圆锥角膜或其他角膜扩张性变化处于未稳定状态；角膜内皮营养不良；重度干眼症；活动性眼部病变或感染；严重的眼附属器病变，如眼睑缺损和变形、严重眼睑闭合不全；青光眼；白内障；明显影响视力的眼底疾病；严重焦虑、抑郁等心理、精神疾病；无法配合检查和手术的疾病，如癫痫、癔症等；严重甲状腺机能亢进及突眼且病情尚未稳定。

1.3 方法 所有患者在术前3 d局部滴用加替沙星眼液，每天4次，术前1 h使用复方托比卡按滴眼液滴眼，保证瞳孔充分散大至7～8 mm，植入TICLV4C 人工晶体患者术前需在裂隙灯显微镜下，取坐位标记术眼的水平轴，麻醉方法：爱尔卡因局部表面麻醉。

1.3.1 A组手术方法 常规手术方法[2-6]：患者取平卧位，先做角膜缘內辅助侧切口（右眼7点，左眼1点方位），经辅助切口注入粘弹剂后，行颞侧透明角膜隧道自闭式3 mm切口，在ICL 晶体推注器内注入粘弹剂，利用推助器经主切口将ICL或TICL推注植入前房內，经主切口注入粘弹剂于ICL晶体前方，由辅助切口将ICL晶体的4个襻植入虹膜后睫状沟内，调整位置，根据TICL 上面的标记，将其转至术前的标记位置。经主切口采用0.9%氯化钠溶液冲洗，置换出眼内的粘弹剂，确认ICL晶体居中，卡米可林缩瞳后，水密切口，妥布霉素地塞米松眼膏包眼，术毕。

1.3.2 B组手术方法 改良手术方法：患者取平卧位，先做角膜缘内辅助侧切口（右眼7点，左眼1点方位），再行颞侧角膜缘外0.5～1 mm的巩膜角膜“Z”形隧道主切口，在ICL晶体推注器乳头管内前端1/3注入粘弹剂或者不注入粘弹剂，经主切口将ICL 晶体推注植入前房内，经主切口注入粘弹剂0.1 mL 于ICL 晶体前方，由辅助切口将ICL 晶体的4 个襻植入虹膜后睫状沟内，调整其位置，根据TICL 上面的标记，将其转至术前的标记位置，“四步冲洗法”置换出眼内粘弹剂，确认ICL晶体居中，妥布霉素地塞米松眼膏包眼，术毕。

1.3.3 “四步冲洗方法” ①冲洗针头经主切口进入前房冲洗，主要冲洗ICL 晶体前方粘弹剂。②冲洗针头对准ICL 晶体近主切口的自身侧孔冲洗，主要冲洗ICL 晶体后方粘弹剂。③经侧切口冲洗，主要冲洗ICL晶体后方粘弹剂。④再次从主切口冲洗，主要再次冲洗ICL晶体前方粘弹剂。

1.4 观察指标 检测判断术后粘弹剂残留：术后常规2、4、6 h 非接触式眼压计测量眼压，裂隙灯检查粘弹剂残留。术后2、4、6 h眼压＞21 mmHg均认为是术后早期高眼压。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，计量资料以“”表示，行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后2、4、6 h 眼压比较 术后2、4 h，两组眼压比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6 h，两组眼压比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组术后2、4、6 h眼压比较Table 1 Comparison of intraocular pressure at 2,4,6 h after operation between the two groups

表2 两组术后高眼压发生率比较Table 2 Comparison of incidence of postoperative high intraocular pressure between two groups

2.3 两组术后随访 231例（458眼）患者术后随访1～12个月，失访15 例（28 眼），A 组晶状体前囊下浑浊3 例（3 眼），均为术后高眼压患者，均发生在术后1 年内，特点是点片状浑浊，均在晶状体前囊下的周边部，未做特殊处理；B组无晶状体前囊下浑浊发生。

3 讨论

3.1 粘弹剂残留引起术后早期高眼压的原因 术后常规2、4、6 h测眼压，早期眼压增高主要原因是粘弹剂残留，是目前检测判断粘弹剂残留的主要方法。粘弹剂是一种高分子粘多糖，具有高粘弹性，流动缓慢的特点，应用目的是利用粘弹剂形成保护膜，保护角膜内皮和晶状体，同时充盈前房，术毕要求尽量消除粘弹剂残留。粘弹剂导致术后早期高眼压形成的原因，可能是残留的粘弹剂在房角处同样形成阻隔膜，阻碍房水回流，导致高眼压；其次，其高粘弹性、流动缓慢的特性，可能引起房水黏稠度增高，改变房水流体力学，使房水循环缓慢导致高眼压。A 组高眼压发生率明显高于B 组（P＜0.01），说明A组粘弹剂残留现象明显高于B组。

3.2 术中不做缩瞳处理的原因分析 B 组术后不使用卡米可林缩瞳，目的是暴露ICL晶体的2个侧孔及虹膜边缘和ICL晶体体部边缘的间隙（即暴露ICL晶体的3个孔2个边），增大术眼前、后房房水循环通路，此通路利于术中冲洗ICL晶体后方粘弹剂，以及ICL晶体后方残留粘弹剂的排出，同时有利于术后早期高眼压时经侧切口放液减压。A组缩瞳后只能暴露ICL晶体中央孔。A组经侧切口放液减压次数明显高于B组。

3.3 四步冲洗法 有文献报道，ICL 晶体后方的粘弹剂残留冲出十分困难[2]，这是造成术后高眼压的主要原因，B 组“四步冲洗法”针对此做出相应改进。术中散瞳至7～8 mm，目的是暴露主切口旁的ICL 晶体侧孔以及侧切口旁虹膜边缘和ICL 晶体体部边缘的间隙，利于冲洗水流直接冲入ICL晶体后方，四步冲洗法中第二步与第三步形成对ICL晶体后方粘弹剂的交叉冲洗，更有利于ICL 晶体后方粘弹剂的冲出。B组ICL晶体后方粘弹剂主要来源于4个襻的调位过程中，前方粘弹剂的少量漏入，剂量很少，“四步冲洗法”能有效清除ICL晶体后方的粘弹剂。B组患者术后无晶状体前囊下浑浊发生，说明水流冲洗ICL 晶体后方残留粘弹剂，不会引起晶状体前囊膜的损伤。A组手术方法要彻底清除ICL晶体后方的粘弹剂是十分困难的。

3.4 术中粘弹剂注入剂量与粘弹剂残留的关系 术中尽量减少粘弹剂注入剂量。很多文献均未说明粘弹剂注入剂量，某些粘弹剂制剂无计量刻度标记，注入粘弹剂的剂量无统一标准，存在主观随意性[2-6]。本研究中，B 组术中ICL 晶体植入前，不经侧切口注入粘弹剂，只在ICL 晶体推注器乳头管内前端1/3注入粘弹剂或者不注入，前房低浓度或无粘弹剂更有利于植入的ICL 晶体的展开。经主切口在ICL 晶体前方注入粘弹剂0.1 mL，术中控制粘弹剂注入总量在0.1～0.2 mL。与A组相比，B组粘弹剂的注入总剂量明显减少，粘弹剂注入剂量也进行定量探讨。减少粘弹剂注入剂量有利于粘弹剂的清除，同时缩短清除粘弹剂的时间，减少粘弹剂残留。

3.5 粘弹剂注入方法与粘弹剂残留的关系 本研究A组经侧切口注入粘弹剂，主要目的是保护角膜内皮和晶状体前囊膜，两组术后均发现有个别角膜内皮水肿病例，损伤特点是沿晶状体植入路径方向呈线条状分布，认为与植入操作时角度向上，ICL 晶体与角膜内皮摩擦损伤有关，与是否经侧切口注入粘弹剂无关。A组有3眼出现晶状体前囊膜下点片状浑浊，分布在晶状体前囊膜的周边部，其特征性表现，不排除粘弹剂残留沉积在晶体前囊膜表面，形成均匀透明的阻隔膜，阻隔晶状体前囊膜表面微循环与房水的代谢，过多粘弹剂残留致吸收不全导致晶状体前囊下变性浑浊[7-9]，其机制有待进一步探讨。B 组术中ICL 晶体植入前，不经侧切口注入粘弹剂，未发现术后早期晶状体前囊膜下浑浊，说明ICL晶体在植入过程中，术者操作轻柔，避免接触自身晶状体，并不会损伤晶状体前囊膜[5]。ICL晶体后方粘弹剂残留是术后早期晶状体前囊膜下浑浊的主要原因，而ICL晶体后方粘弹剂残留主要来源于经侧切口注入粘弹剂，不经侧切口注入粘弹剂反而能减少术后早期晶状体前囊膜下浑浊的发生。

综上所述，改良手术方法通过量化注入粘弹剂，改良粘弹剂注入方法和“四步冲洗法”减少术中粘弹剂的残留，降低因粘弹剂残留导致的术后早期高眼压和术后早期自身晶状体前囊膜损伤的发生，有较好的临床效果和应用价值。术后裂隙灯观察粘弹剂残留存在一定的主观性，如何提前识别和彻底清除粘弹剂残留值得进一步研究。目前已有术者使用低分子粘弹剂，更容易彻底清除，价格较昂贵。本组仍有少数粘弹剂残留导致术后早期高眼压的病例，主要是术中对透明的粘弹剂精确识别存在困难，期待日后能研发出有色粘弹剂，有利于精准识别。