超声定位在早产儿PICC置管术中的应用价值

唐仕芳，薛莹，朱恋，金小林，马娟，

（1.重庆北部宽仁医院儿科，重庆 401121；2.陆军特色医学中心儿科，重庆 400042；3.重庆医科大学附属第三医院（捷尔医院），重庆 401120）

我国早产儿发病率较高，约为5%～10%，早产儿各个脏器发育不成熟，且合并症较多、病情较重，所以治疗时间较长，临床上需要长期的静脉营养支持治疗，经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是一种安全有效的静脉通道，可以安全地输送高渗性、刺激性液体，且留置时间长，广泛应用于早产儿[1-2]。PICC 是经上肢贵要静脉、肘正中静脉。头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。PICC尖端位置的识别是判断PICC放置和应用是否合适的关键。胸部X光透视是常用来确定照片位置的方法，但由于解剖位置存在个体差异，所以基于骨骼结构为指导定位并不准确。然而，X射线有许多缺点，超辐射损伤、手术所需时间以及结果解释的不确定性[3-4]。相比之下，PICC 尖端的超声定位是安全可靠的，为探讨超声下头端定位技术在早产儿PICC 应用中的效果，本研究回顾性分析本科近2 年PICC置管超声定位早产儿的临床资料，所有PICC 放置后的早产儿即行超声定位，如果PICC 尖端位置位于下/上窦房结，则确认PICC 放置成功。其中43 例早产儿超声定位检查后立即行胸部X 线定位，比较超声定位的准确性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017 年8 月至2019 年6 月本院NICU住院的早产儿216 例，均给予PICC 置管。其中男117 例，女99例；胎龄27.8～36.3周，平均胎龄（30.5±2.8）周；出生体质量0.98～2.55 kg，平均出生体质量（2.01±0.54）kg。患儿家属均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：患儿胎龄＜37 周；体表心电图未见心律失常，P 波清晰可见，心率100～180 次/分；穿刺局部皮肤无损伤、瘢痕；患儿无发热、肢体活动障碍等情况。排除标准：患儿监护人拒绝参与本研究；基础心电图背景干扰及各种原因引起的心律失常影响P波监测的患儿；严重凝血功能障碍；确诊复杂或严重性先天性心脏病。

1.3 主要仪器 选用美国美德康medcomp1.9Fr 一次性PICC导管包，包括21G带鞘穿刺针、1.9Fr导管50 cm、管内心电定位导丝和压脉带、纸尺。选用L6hd_18mhz 床旁超声仪（ACUSON_S2000，18-L6HD，德国西门子）。

1.4 置管方法 采用法国美德医用导管集团的1.9Fr PICC导管，在整个置管过程中，严密监测两组患儿的心率、心率、血压、血氧饱和度等生命体征，严格遵循无菌操作原则。

1.5 PICC定位法

1.5.1 超声定位 皮肤穿刺成功后将导管推进至测量长度后使用床旁超声仪定位。下腔静脉（IVC）：将探头置于剑突正中矢状位进行下肋扫描，探头标记物指向患者头部，显示下腔静脉与右心房入口，寻找导管内等号样影像结构，见图1。上腔静脉（SVC）：探头置于胸骨，正中矢状切面通过将探头标记物向上指来实现，显示可见主动脉短轴或斜短轴，最大、最清晰的部分是通过逆时针旋转探头20°获得。通过横向移动探头或轻微倾斜探头，可以清楚地显示出右心室入口，通过超声扫描可以实时监测探头的位置，最佳位置是窦房结。超声下注射0.9%氯化钠溶液或其他液体可进一步确认导管尖端位置，观察到液体迅速流出导管尖端，通过测量导管尖端和右心房入口之间的距离来确定导管的正确位置，见图2。

图1 下腔静脉置管术Figure 1 Inferior vena cava catheterization

图2 上腔静脉置管Figure 2 Superior vena cava catheterization

1.5.2 胸片X光定位 其中43例早产儿超声定位检查后立即行胸部X线定位，比较超声定位的准确性。

1.6 观察指标 统计导管置管成功率（导管尖端的最佳位置距离右心房0.5～0.8 cm）和PICC 置管后的并发症发生率，同时其中43例早产儿超声定位检查后立即行胸部X线定位，比较超声定位的准确性，鉴别PICC尖部定位的敏感性和特异性。如果超声上未识别的PICC 位置被认为定位不当，则通过统计超声和胸部X片定位准确和定位不当的例数，综合计算超声定位的敏感性和特异性。

1.7 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件进行分析，计量资料以“”表示，计数资料以[n（%）]表示，分别行t检验和χ2检验，不符合正态分布的计量资料以中位数表述，采用非参数秩和检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 置管成功率 导管尖端的最佳位置距离右心房0.5～0.8 cm。216 例患者中，首次置管成功200 例（92.6%）。过深进入右心房6例，过浅6例，定位不良4例。通过调整患者体位获得最佳体位。

2.2 并发症发生率 发生并发症14例（6.5%），上肢及胸壁水肿2 例，导管尖端血栓2 例，静脉炎7 例，导管相关血流感染3例（拔除导管后体温可恢复正常）。

2.3 超声鉴别PICC 尖端定位的敏感性和特异性 43 例患者中，5例胸部X线显示PICC线定位不当，且超声检查也均提示定位不当。43例患儿中，38例患儿X线和超声定位均正常。超声对PICC针尖定位的敏感性和特异性均为100%，见表1。

表1 超声检测PICC尖端位置的敏感性和特异性Table 1 The sensitivity and specificity of ultrasound for identifying PICC tip position

3 讨论

PICC 置管是新生儿重症监护室的“生命线”，被广泛应用于新生儿重症监护室疾病治疗中。置管前，需要插入导管的长度通过估计测量体表标记，通常从穿刺点开始，沿着静脉移动，经过右胸锁关节，然后穿过右第三肋间隙。但是，这个长度只是1 个估计值，不能保证PICC 的正确位置，对于新生儿而言，胎龄较小，血管状况存在个体和解剖差异，导管尖端异位，置管时易发生移位现象，PICC的位置必须通过成像方法进行确定，及时纠正导管异位尖端，降低异位率，对减少术后导管相关并发症的发生具有重要作用。

X胸片是PICC定位的传统方法，但不同阅片员可能会有不同的理解，从而影响定位。此外，X 射线照相并不是一种实时的技术，如果需要重新定位，需生成多个图像，患儿可能要重新放置导管位置，不仅增加患儿的痛苦，而且会提高医疗资源的消耗和新生儿辐射暴露和感染的机会。然而超声检定位检查对于新生儿是安全无辐射的。以往研究表明，即使X片显示导管位置正确，也不能完全排除导管在心脏腔室的定位错误，所以许多NICU 通过使用前后侧位以提高影像学的准确性，但这样的操作无疑增加患儿辐射暴露机会[5-7]。因此，临床医生一直在努力寻找更好的PICC 尖端定位方法来代替X线定位方法。目前，超声在临床PICC定位中的应用越来越广泛，因为超声定位比X胸片定位更安全、更准确、更有利，可以识别X线摄像无法发现的定位错误。超音波能够实时评估，便于导管重新定位，避免X线暴露[4，8]。本研究结果表明，PICC尖端超声鉴别的准确性和一致性，第一次放置PICC导管成功率为92.6%，超声对PICC尖部位置识别的敏感性和特异性与X 胸片相比均为100.0%，与相关研究报道一致。超声定位的另一个优点是提供1个动态的观察，有助于及时发现并发症，例如导管移位、胸腔积液、心包积液等，从而减少医疗事故的发生。

彩色多普勒超声诊断仪配备频率为5～9 MHz 的凸阵容积探头。高分辨率探头更适合于极低孕龄的新生儿，可以生成微血管的清晰图像，肝脏作为声窗可以避免相邻肠道气体的干扰，从而提高图像质量[9-10]。可在剑突下矢状面、剑突下四腔面或胸骨旁四腔面进行扫描。超声可以清楚地扫描到上、下腔静脉和右心房的位置，PICC 导管的材料是硅胶，血管内导管在超声成像为高低高“等号样”的影像结构，高回声为导管壁，低回声为管腔，导管尖端定位准确，为临床提供准确的定位信息[11-12]。床边超声监测,具有实时性，可以发现导管，异位的位置不当或实时修正，大大提高导管的成功率。超声导管头端定位技术简单、无创、无辐射、实时，是新生儿PICC头端近床定位的首选技术[13]。

在PICC应用和护理期间，必须密切监测并发症的发生，常见并发症包括静脉炎、导管错位或移位、导管阻塞。并发症的早期发现和诊断方面，相比气胸、胸腔积液、导管错位或移位等并发症，超声比X线更具优势，超声能更快、准确地发现并发症[14-16]。本研究并发症发生14例（6.5%），上肢及胸壁水肿2 例，导管尖端血栓2 例，静脉炎7 例，导管相关血液感染3例，但均在拔除导管后迅速恢复。在PICC置管过程中导管的正常尖端位置非常重要，可有效减少并发症的发生，X射线定位缺乏及时性,如果发现导管异位,必须重新调整,反复调整将会增加感染和其他并发症发生的风险,但床边超声监测具有实时性,可发现导管的位置不当并实时修正,大大提高导管的成功率，减少并发症的发生。

综上所述，尽管超声波定位仍处于早期阶段，需要更多的研究和证据，但与传统的X 射线定位相比，这种技术具有一定优势，可减少未暴露于X 射线下，避免辐射；操作方便，精度高，实时评估；可快速识别PICC 相关性并发症。因此，床旁超声定位技术在新生儿PICC置管中具有良好的推广应用价值。