全腔镜下不同肺叶切除方式对早期非小细胞肺癌患者的影响

陈聪，张哲明，林洲

（联勤保障部队第900医院莆田医疗区胸外科，福建 莆田 351100）

我国是非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）发病率最高的国家，该病预后较差，据统计，NSCLC的5 年生存率在15%左右[1]。对于早期NSCLC 的治疗临床多采用肺叶切除联合纵膈淋巴结清扫术，可有效提升患者生存率，已成为治疗早期NSCLC 的标准术式[2]。目前胸腔镜微创术式较多，均具有一定的疗效，但不同的肺叶切除方式，所取得的疗效存在差异[3]。而四孔单项式与三孔解剖性肺叶切除是临床常用的肺叶切除方式。鉴于此，本研究选取本院收治的60例NSCLC患者作为研究对象，旨在探讨全腔镜下不同肺叶切除方式对NSCLC患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年10月至2019年11月本院收治的60例 NSCLC患者，按照随机数字表法分为两组，各30例。B 组男 23 例，女 7 例；年龄 33～71 岁，平均年龄（55.53±5.82）岁；鳞癌 19 例，腺癌 7 例，其他 4 例。A 组男 22 例，女 8例；年龄32～72 岁，平均年龄（55.45±5.63）岁；鳞癌19 例，腺癌7例，其他4例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①均符合相关诊断标准确诊[4]；②无胸膜侵犯，临床分期为T1N0期；③肿瘤直径≤3 cm。排除标准：①胸膜粘连；②中央型肺癌；③合并严重内科疾病。

1.3 方法 术前，两组均进行常规检查，并评估患者的心肺功能。

1.3.1 A组 A组采用全腔镜下四孔单向式肺叶切除：置镜在侧腋中线第7 或8 肋间1.5 cm，主操作孔在腋前线偏锁骨中线第4、5肋间4 cm左右，在腋后线第8肋间作为副操作孔，对胸腔内情况进行观察，上中肺叶切除采用前向单方向推进，下向上单方向推进对下叶进行切除，并对肺静脉、支气管、肺动脉及肺裂游离、离断。

1.3.2 B 组 B 组采用三孔法解剖性肺叶切除：三孔法入腹，对胸腔情况进行探查，打开肺裂、血管鞘膜，对血管及支气管进行处理，具体方法与开放手术相同，如肺裂不发育或发育不良时进行单项操作，方法同单项式操作。

两组均在全腔镜下进行肺叶内、叶间、肺门及纵膈淋巴结清扫，右侧对第2、4、7、8、9、10、11、12组淋巴结清扫，左侧第4、5、6、7、8、9、10、11、12组淋巴结进行清扫。

1.4 观察指标 ①比较两组临床指标，包括拔管时间、术中出血量、术后引流量、淋巴结清扫数量、手术时间、术后24 h疼痛程度。疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）[5]评分评估，0～10 分，分数越高表明疼痛越剧烈。②比较两组术中意外损伤及中转开胸发生情况。③比较两组术后并发症（肺栓塞、肺漏气、肺部感染）发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以“”表示，组间用独立样本t检验，计数资料采用[n（%）]表示，行χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 A组术中出血量低于B组，手术时间短于B 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组拔管时间、术后24 h 时VAS 评分、淋巴结清扫数量及术后引流量比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组临床指标比较（）Table 1 Comparison of clinical indexes between the two groups()

表1 两组临床指标比较（）Table 1 Comparison of clinical indexes between the two groups()

组别A组（n=30）B组（n=30）t值P值术后24 h时VAS评分（分）1.45±0.52 1.43±0.51 0.150 0.881术中出血量（mL）110.51±25.72 142.28±26.86 4.679 0.000淋巴结清扫数量（枚）4.59±0.89 4.72±0.91 0.559 0.578拔管时间（d）10.27±1.87 10.23±1.52 0.076 0.940术后引流量（mL）1 163.07±456.48 1 153.67±465.53 0.079 0.937手术时间（min）152.01±53.68 183.28±52.81 2.275 0.027

2.2 两组术中情况比较 A 组术中意外损伤、中转开胸发生率均低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术中情况比较[n（%）]Table 2 Comparison of intraoperative conditions between the two groups[n(%)]

2.3 两组并发症发生率比较 A 组术后并发症发生率为6.67%（2/30），低于B组的13.33%（4/30），但差异无统计学意义，见表3。

3 讨论

NSCLC 是临床常见的恶性肿瘤，预后较差，而全胸腔镜肺叶切除术+淋巴结清扫是治疗该病的标准术式，而肺叶切除术和解剖性肺叶切除术均可达到相同的治疗效果，且二者均有微创、安全、疗效确切及术后恢复快等优点[6]。肺叶切除是治疗NSCLC的核心手术步骤，其中解剖性肺叶切除在将肺裂个支动脉显露时较为困难，特别是对于肺裂发育不全时，易在术中导致出血、血管显露困难、难以及时止血，增加中转开胸的风险[7]。因此，寻找一种可有效缩短手术时间，减少中损伤的肺叶切除方式尤为重要。

表3 两组并发症发生率比较[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

本研究结果显示，A组术中出血量低于B组，手术时间短于B组，术中意外损伤、中转开胸率均低于B组（P＜0.05），而两组并发症发生率比较差异无统计学意义，表明与三孔法解剖性肺叶切除术相比，NSCLC患者采用全腔镜下四孔单向式肺叶切除的效果较好，可有效缩短手术时间，减少术中损伤，降低中转开胸发生率，安全性较高。肺叶切除术中的单项式原理是沿一个方向推进，由表至里，依次进行游离，四孔单项操作在腋中线与肩胛下线中有两个操作孔，称为低位操作孔与高位操作孔，高位操作孔主要上提肺组织，使患者的肺动脉气管三大结构长轴垂直于纵膈平面，由浅入深，不会刻意绕过某个结构区处理较为深部的结构，可在术中有效避免牵拉和翻动肺叶，且无需频繁调整操作视野，适当调整便可满足解剖要求，避免解剖肺裂损伤，有效缩短手术时间，减少术中出血量[8]。而肺内动脉旁有重大的淋巴结节，且其为转移性时，操作难度较高，易损伤血管。但四孔单项式肺叶切除术利用纵膈与肺门、肺叶与肺叶间存在的间隙，无需切开肺组织，对发育不全的叶裂间最后进行处理，有效缩短手术时间，减少术中意外损伤及中专开胸的发生[9]。四孔单项式手术多一个操作孔，在操作上有更多的选择，且在靶区不变的情况下，低位操作孔的角度更加平缓，使直线切割器的进出更加顺畅、稳妥，可有效保证手术的安全性，提升手术速度及安全性。但在采用四孔单项式手术时术者需对解剖关系有新的认识，并改变以往的操作习惯。

综上所述，与三孔法解剖性肺叶切除术相比，NSCLC 患者采用全腔镜下四孔单向式肺叶切除治疗的效果较好，可有效缩短手术时间，并减少术中损伤，降低中转开胸，安全性较高，具有临床推广价值。