急性冠脉综合征患者家庭-社区-医院协同化救治的效果

王明明，邹圣强，胡严严

2019中国卫生健康统计年鉴[1]显示：急性心肌梗死患者院内病死率为4.73%，位居疾病排名第三位，仅次于肝恶性肿瘤及肺栓塞，是致死致残的主要原因。据调查我国急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI)患者救治延误时间在2.1～6.5 h[2]。发病后<1 h未接受有效治疗就会对患者的预后有影响[3]。刘微等[4]对贵州等地272例住院STEMI患者资料分析发现，贵阳地区与其他地区分别有39.1%和70.8%患者症状发作至就诊时间超过12 h，有46.9%和44.4%患者及家属拒绝进行冠状动脉介入治疗，因此延误就诊是导致急诊再灌注比例低的主要原因。相关研究提出，医护人员经常从事卫生保健及健康知识宣传工作，对缩短患者延迟就诊时间起到重要作用[5]。杨卓等[6]研究表明为患者提供个性化的信息支持及引导，开展自我管理，能取得较满意结果。Davis等[7]认为在STEMI患者救治中采取优化的救治流程及高效措施降低门球时间(Door-To-Balloo，DTB)是救治的关键。本研究通过构建家庭-社区-医院协同化救治方案，将患者症状出现作为干预起点，形成家庭、社区与医院三者联动的协同化救治，提高STEMI患者抢救成功率。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院急诊STEMI患者为研究对象。纳入标准：①确诊为STEMI，急诊行冠状动脉介入治疗；②年龄≥18岁；③自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：①行心肺复苏；②患有精神疾病，不能配合或资料记录不全的患者。2018年1～6月61例患者纳入对照组，2019年1～6月63例纳入干预组，两组一般资料比较，见表1。

表1 两 组 一 般 资 料 比 较

1.2干预方法

对照组按照急诊STEMI患者流程进行救治护理：患者入院后经胸痛中心预检后行急诊冠状动脉介入治疗。干预组按照家庭-社区-医院协同化方案实施救治护理，具体如下。

1.2.1建立家庭-社区-医院协同化救治团队

建立由院前急救、医院急诊科、心导管室、CCU及社区卫生服务中心医护人员共同参与的救治小组，急诊科主任为组长，副组长2人(心内科主任和门急诊科护士长)，组员9人(急诊科医生、心内科医生、院前急救医生、社区医生、急诊专科护士、心血管专科护士、社区护士、信息中心专员、研究生各1人)。其中，设专职管理员2人，由急诊科医生和急诊专科护士负责。

1.2.1.1医院层面 急诊专科护士负责修订胸痛中心STEMI患者预检分诊及快速转运流程，协助信息中心专员设置预检信息系统专用胸痛分诊模块。急诊及心血管专科护士协助社区护士对高危人群进行筛查，建立健康档案及健康教育。心血管专科护士负责建立并维护微信公众号“护心苑”，制作相关健康教育内容，心内科专科医生审査后发布。急诊科主任与心内科主任负责制定一键启动导管室流程以及绕行急诊流程，确保STEMI患者在得到患者及家属知情同意后直接进导管室。急诊科及心内科医护人员定期对社区、院前急救医护人员在疾病知识、处置流程方面进行帮扶培训。

1.2.1.2社区层面 社区卫生服务中心与医院胸痛中心建立远程可视会诊系统，制定患者从无冠状动脉介入治疗资质医院转出流程，社区医生掌握高危胸痛的症状体征，STEMI的识别及诊疗方案，18导联心电图操作以及远程可视会诊系统的使用方法；社区护士负责筛查高危人群并定期随访，开展线下自护知识技能教育，同时掌握STEMI患者的分诊要点及抢救流程。

1.2.1.3家庭层面 指导高危人群及家庭成员关注微信公众号“护心苑”，定期接受线上教育以及个性化指导；定期参加线下教育，进行自护技能的培训及竞赛(如正确拨打120电话，正确自救及心肺复苏技能等)，接受医院和社区人员随访，必要时门诊就诊。

1.2.2实施线上线下健康教育，缩短患者因素延误时间 早期对患者进行危险分层，对高危人群制定积极的防治措施非常重要[8]。①线上教育。根据《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》[9]以及《高龄老年(≥75岁)急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识》[10]，制定心血管病患者及高危人群健康教育的相关模块;在信息中心技术支持下，以动漫形式展示心脏梗死血管的演变过程、经皮冠状动脉支架置入的步骤及效果。每周2～3次以文字、图片或视频等形式在公众号上推送心血管病患者及高危人群健康教育资讯。高危人群及家庭，由医院及社区专科护士定期线上联系并根据需要选择在线或电话沟通等方式给予个性化指导。②线下教育。印刷《冠心病管理宣教手册》《急性冠脉综合征患者随访手册》《急性冠脉综合征患者教育手册》《胸痛常识宣传手册》以及展板，通过医院心内科门诊宣教、社区宣教、义诊活动等多形式多途径教育，以图文并茂的书面形式、动漫的视频形式加以医护人员口头教育，同时开展知识竞答、心肺复苏现场急救技能竞赛等活动，促进民众掌握健康知识及急救技能。

1.2.3前移急救措施，缩短院前急救延误时间 ①优化院前急救流程。在救护车及医院急诊科之间建立美诺泰科远程急救监控及心电查询系统，患者的心电图可传输至医院急诊科，使急诊医护人员提前掌握患者病情，做好充分抢救准备，缩短急救延误时间。②加强救护车人员培训。对于救护车配置人员实施岗前培训，尤其是心电图识别。每月由市场部、医务科、护理部组织联合考核，包括站点备班调度及时、急救仪器设备完好备用、急救药品数量齐全、质量完好、急救措施符合规范、急救文件书写及时规范等，根据存在问题进行持续改进。

1.2.4完善流程，缩短患者分诊救护时间

1.2.4.1建立胸痛信息化急诊预检分诊模块 以医院现行的信息化急诊预检分诊信息系统为基础，由信息工程师建立“胸痛”患者信息评估模块：对于主诉胸痛的患者按照模块中的8个问题逐一问诊并录入系统，信息系统会结合患者生命体征、疼痛评分做出综合判定，确定分诊级别。

1.2.4.2设置胸痛患者专用急救区域和胸痛护士 在急诊科设置2处“胸痛”患者专用急救区域：一处设置于黄区靠急诊预检分诊台最近的诊间；另一处设置在红区抢救室，均配备吸氧、吸引装置，心电监护、心电图机、除颤仪及心肌梗死患者药箱(阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg、氟伐他汀10 mg)等。主诉胸痛及高度疑似急性心肌梗死的患者立即行12导联或18导联心电图检查，采集血液标本检测心肌血液标志物。每班设置1名经过专业培训，能够熟练掌握胸痛患者救治的胸痛护士，制定双人配合抢救分工及流程。急救时与辅助护士分工协作。

1.3评价方法 ①患者入院方式及院前时间：院前时间为症状发作至首次医疗接触时间，通过调取电子病历查看患者主诉收集。②患者院内救治时间：包括入院-首次心电图完成时间；入院-抽血时间；入院-首次用药时间；首次心电图-决定PCI时间；决定PCI-知情同意时间；知情同意-启动导管室时间；DTB时间；症状发作至球囊扩张时间。通过患者电子腕带以及胸痛患者时间登记表收集各个时间点。③临床结局：院内病死率、住院天数、住院总医疗费用、30 d内非计划全因再入院率。通过调取电子病历收集。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件对数据进行统计分析。行t检验、方差分析、χ2检验和秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组入院方式及院前时间比较 见表2。

表2 两组入院方式及院前时间比较

2.2两组院内救治时间比较 见表3。

表3 两组院内救治时间比较

2.3两组临床结局及治疗费用比较 见表4。

表4 两组临床结局及治疗费用比较

3 讨论

3.1家庭-社区-医院协同化救治可缩短STEMI患者院前时间 STEMI一旦确诊，在最短时间内行冠状动脉介入治疗，开通梗死血管，恢复心肌再灌注至关重要。通过构建家庭-社区-医院三方协同化救治方案，可早期进行高危人群的筛查工作，建立健康档案，多途径多形式的健康教育，以指导建立良好的生活方式与行为习惯，提升民众自我健康管理能力。

本研究通过应用家庭-社区-医院协同化救治模式后，两组在入院方式的选择、症状出现-首次医疗接触时间比较，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。王俐玻等[11]认为呼叫120急救中心，采用救护车入院就诊是减少院前延误时间的重要因素。王守力等[12]研究发现通过急救中心转运可有效缩短急性心肌梗死患者的救治时间。本研究结果显示，选择120救护车入院的STEMI患者例数干预组多于对照组，转院例数少于对照组。这可能与协同化救治方案中加强对民众的健康教育以及优化120救护车的人员物资配置有关。通过线上线下形式，对高危人群及家庭进行及时就医的大力宣传，指导患者及家属选择具有PCI资质的医院就诊，减少因转院耗费的时间；同时，加强对如何拨打120电话，对救护车人员物资配置进行宣传，转变思想观念能够使患者及家属选择更加适合的入院方式，从而缩短症状出现到首次医疗接触时间。

3.2家庭-社区-医院协同化救治可缩短STEMI患者院内救治时间 本研究结果显示，干预组决定PCI-知情同意时间较对照组显著缩短(P<0.01)，这与协同化救治方案重视对民众尤其是STEMI高危人群进行冠状动脉介入治疗的重要性及必要性科普宣传密不可分。采用视频加图片的形式，让民众易于理解和接受，对疾病相关治疗措施提前就有所了解，待医生进行知情同意谈话时，患者及家属能够较快地做出决定，缩短院内治疗的延误时间。

本研究实施家庭-社区-医院协同化救治后，干预组入院-首份心电图时间、知情同意-启动导管室时间、DTB及症状出现-球囊扩张时间均显著缩短(P<0.05，P<0.01)。本研究转运STEMI患者时都配备经过培训的医护人员，将原本在院内实施的急救检查(12导联心电图、毛细血管血糖)前移至院前，根据心电图结果，及时为STEMI患者口服溶栓药或建立静脉通路[13-14]。通过互联网技术，将心电监护结果实时传送至医院急诊科。应用信息化急诊预检分诊胸痛模块，优先筛选出胸痛及疑似STEMI患者，按照急诊预检分诊标准在10 min内给予救治；由辅助护士立即执行患者心电图的检查，减少等待急诊医生开心电图检查单、患者再缴费的延误时间，减少电话呼叫心电图室技师来急诊的时间，使患者入院后尽早执行首份心电图检查，为尽快做出诊断提供依据。救治团队由急诊科、心内科、导管室三方协作合作，合理安排人力资源，制定24 h导管室备班流程，达到无缝隙救治，使确诊的STEMI患者能够在最快的时间内接受冠脉介入治疗，减少院内医务人员调配等因素的延误时间。配备胸痛护士与辅助护士双人抢救，配合分工优化、一键启动导管室的流程优化等，通过胸痛护士对STEMI患者的心理疏导以及并发症观察、药物疗效及不良反应观察，及时发现患者的病情变化并配合医生展开急救，缩短抢救及护理配合的时间，达到团队协作的最佳急救效果。

3.3家庭-社区-医院协同化救治可改善STEMI患者临床结局 本研究干预组院内病死率较对照组有所下降，这与于泓等[15]研究结果一致。干预组30 d内非计划全因再入院率显著低于对照组，住院时间和治疗费用显著少于对照组(P<0.05，P<0.01)。这不仅得益于患者及时入院治疗，还得益于救治团队对术后患者建立健康档案，定期进行用药指导、健康生活方式的宣教以及开展家庭随访等干预措施的开展。

4 小结

本研究表明，家庭-社区-医院协同化救治方案，以建立系统化救治团队为基础，通过对高危人群筛查，建立信息化急诊预检分诊模块，优化急诊预检分诊、抢救护理配合等关键环节的流程改进，能够缩短STEMI患者DTB时间，症状出现至球囊扩张的时间，获得较好的临床结局。本研究样本量较小，救治方案还需进一步探索完善。