快速康复外科临床实施阻碍因素质性研究的Meta整合

戴秀娟，吴茜，汤爱洁，高丽云，王芬，赵欣

快速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)于2007年被引入国内后，经过十余年的临床实践，已被证实在外科多个专科应用具有缓解手术患者术后炎症反应、保护细胞免疫功能、减少术后并发症、促进患者快速康复和减少住院时间、降低医疗费用的作用[1-3]。尽管ERAS的优势得到证实，但临床观察显示，ERAS的推进缓慢，甚至在部分三甲医院未得到开展。Kehlet[4]认为，尽管有很多成功的实践案例被报道，但ERAS在过去20年的实施进展表现仍相对迟缓。为更好地推广ERAS，部分学者针对ERAS临床实施存在的阻碍因素对临床医务人员进行质性研究，但调查样本较小，结果存在一定局限性[5-8]。本文将相关质性研究结果进行Meta整合，系统分析ERAS临床实施的阻碍因素，以期为医护人员更好地推进ERAS临床实施提供参考。

1 资料与方法

1.1文献纳入与排除标准 纳入标准：①实施ERAS的医院中参与ERAS的医护人员或麻醉师；②在实施ERAS过程中认识到的阻碍因素；③外科患者实施ERAS路径；④采用扎根理论、现象学、民族志等研究方法。排除标准：①无法获取全文的文献；②重复及信息不完整的文献；③采用混合方法设计，其中定性数据无法分离的文献。

1.2文献检索策略 计算机检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、MEDLINE、中国知网(CNKI)、万方数据、维普中文期刊服务平台(VIP)、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)共8个数据库中关于ERAS实施阻碍因素的质性研究。英文检索词包括：ERAS/enhanced recovery after surgery/fast track，implement/application，barriers/obstacles，qualitative research等；中文检索词包括：ERAS/快速康复/加速康复、实施/应用、障碍/阻碍/体验、质性研究/定性研究等。检索时间为建库至2020年7月。

1.3文献获取与质量评价 ①文献获取。由2名研究者独立进行文献检索、筛选和资料提取并进行交叉核对，对出现分歧的内容由第3名研究者参与讨论并进行判断。最终提取的内容包括：作者、发表年份、国家、质性研究对象、研究方法、样本量、研究内容、主要研究结果。②质量评价。由研究者根据2016版澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[9-10]分别对纳入文献进行独立方法学评价，评价内容共10项，每项以“是”“否”“不清楚”“不适用”来评价。A级为满足所有评价标准；B级为部分满足评价标准；C级为所有标准均不满足。本研究剔除文献质量为C级的研究。

1.4资料分析方法 采用Meta整合中汇集性整合法整合研究结果。在理解各质性研究的哲学思想和方法论的前提下，研究者通过反复理解、分析和解释每个研究结果的含义，将相似结果归纳在一起形成新的类别，然后将类别总结为整合结果[11]。

2 结果

2.1文献检索结果 初步获取文献31篇，采用NoteExpress软件删除重复文献后获得19篇，阅读题目和摘要、全文及质量评价后最终纳入6篇文献，均为现象学研究，其中4篇英文文献[5，7，12-13]，2篇中文文献[6，8]。6篇文献均为B级。纳入文献的基本特征见表1。

2.2Meta整合结果

本研究共提炼出48个研究结果，从人员、实施对策、医院统筹及人力资源、后勤保障4个方面进行归纳、整合如下。

表1 纳 入 文 献 的 基 本 特 征

2.2.1人员(患者及工作人员)方面

2.2.1.1因素1：患者的主观守旧或不依从导致的阻碍因素 患者的传统观念和主观守旧(一些患者的思想还停留在以前，认为“我都做手术了，为什么不输液？管子还没拔呢，就让出院，有问题找谁呀？”[8])是导致ERAS护理路径实施和饮食措施实施困难的主要因素，而术前对宣教接受水平低(我们指导患者进食流质食物时，他们会回答不想吃[5])和依从性差导致ERAS不能推进(我们为患者执行ERAS时，患者的心理是拒绝的/有些患者只做他们想要的，不管我们说什么[7])。

2.2.1.2因素2：患者的疾病或身体等客观阻碍因素 年龄大和并存疾病阻碍ERAS的施行(42%的参与调查者认为80岁以上的患者不适合实施ERAS，70%的被调查者认为患者基础疾病少是支持ERAS实施的重要部分[12]；老年患者会出现诸如肠梗阻等各种并发症，这与高龄和相关基础病有关[7])；另外，语言交流问题导致宣教内容不能被接受也被认为是阻碍因素：23%和22%的参与者分别提到了与年龄和社会文化水平有关的沟通障碍[12]；Pearsall等[13]也认为患者的文化和价值观可能是他们对ERAS接受度的影响因素。

2.2.1.3因素3：与工作人员观念守旧有关的阻碍因素 Martin等[12]调查发现，有68%的被调查者认为工作人员坚持反对ERAS是阻碍因素，66%认为没有持续培训是阻碍因素；部分工作人员抵制变革(我已经做了20年了，为什么我要做不同的[5])；改变护理文化和外科医生行为是一个困难的过程，另外，外科医生可能会拒绝ERAS的一些建议[13]，罗先武等[6]也指出，传统观念短期内难以完全改变也阻碍ERAS的实施，受访者表示医护人员对ERAS的内涵、益处等认知不足导致推广ERAS的意愿不强，而科室内高年资医生更加相信临床经验。护士对FTS理念认识不足与缺乏系统培训有关(2012年偶然接触到FTS理念的相关知识，目前还是一些模糊的概念，渴望得到进一步的深入学习[8])。

2.2.2实施对策方面 因素4：与标准化方案和个性化实施之间矛盾有关的阻碍因素。缺乏各个专科疾病患者护理的标准化方案是阻碍ERAS实施的因素(在没有证据的情况下，我们只能寻找围绕其他专科疾病的证据)[5]；缺乏标准化方案、相关证据没有系统的更新、ERAS实施方案需要个体化都阻碍ERAS的推进(基于证据的教育实践才能促进工作人员态度和行为的改变/ERAS方案对于很多患者并不是拿来就能实施的，我们可能需要对方案做一些调整)[7]；大多数麻醉师认为临床实施缺乏统一的指导方针导致ERAS推进缓慢(我们目前没有遵循一个标准化的协议或指南)[13]；李青梅等[8]研究指出，缺少指南、规范是实施困难的原因(目前医护对疼痛、预防血栓、早期功能锻炼的认知较好，但是在术前禁食水时间、术后首次进食方面，还未能突破常规)。证据较弱或证据不足的干预措施难以实施(护理应该以最佳证据为指导[13])；ERAS方案安全性有待全面验证(快速康复外科协会发布了结直肠疾病的快速康复外科指南，但别人选的都是择期的患者，年纪大、有基础疾病的患者适不适合还不确定，这些都需要再研究[6])。

2.2.3医院统筹及人力资源方面

2.2.3.1因素5：与多学科团队协作障碍有关的阻碍因素 团队及相关科室协作困难是一大因素(我认为应该由团队来领导。个人可以发起、领导，但如果团队不接管，那么注定难以实施[5])；团队成员之间缺乏沟通和合作也是因素之一(许多麻醉师认为，增加外科医生和护士之间的沟通和协作对于有效实施至关重要[13])；缺乏沟通导致ERAS实施不能进行(沟通是关键，由于团队内部沟通不力，导致整个实施路径制定可修改的不连贯，最终导致ERAS实施困难[7])；罗先武等[6]的研究也提到多学科之间协作困难这一障碍(医生、护士、麻醉师各自忙于自己职责范围内的工作，相互之间合作困难，特别是麻醉师不会积极配合医生实施ERAS所倡导的优化措施)；李青梅等[8]指出，医护专业知识信息不对称，与医护沟通协调欠缺有关(每天工作过于忙碌和繁琐，医护之间的相互学习确实少，很多新理念、新技术了解滞后)。

2.2.3.2因素6：与工作时间安排不合理、人力资源紧缺有关的阻碍因素 Martin等[12]研究中有69%的接受调查者认同“时间限制”这一阻碍因素；外科医生认为缺乏护理时间是阻碍因素，因为护士负责实施许多术后干预措施，在院的护理人员缺乏和专科护理服务不连续阻碍ERAS的实施(专科护士或专职护士不能连续上班妨碍患者早日出院，如周五做手术的患者周末不能及时开始造口护理的教育[7])；许多护士认为缺乏护理人力和时间是一大障碍[(缺乏人力和时间是实施的障碍/动员患者需要护士和其他工作人员(如物理治疗师)的时间][13]。

2.2.3.3因素7：保障措施缺乏有关的阻碍因素 Martin等[12]研究中指出：53%的参与调查人员提到行政不支持是ERAS实施的阻碍因素；缺乏管理支持是阻碍因素(领导者如果能很好地表达他们对它的支持，我们的方案可能能够更快、更好地推进[5])；罗先武等[6]的访谈结果显示，国内缺乏支撑ERAS开展的政策和保障措施阻碍了ERAS的普及应用；李青梅等[8]认为多学科协作存在困难，与统筹协调力度不够有关。

2.2.4后勤保障方面

2.2.4.1因素8：与资金投入不足和设备物品配备不能跟进有关的阻碍因素 “资金限制”撰写、分发备忘录和护理宣传图不到位[12]是阻碍因素；研究中提到“医院缺乏财政资源”(最大的障碍是体制障碍，缺乏人力和财政资源[13])。

2.2.4.2因素9：与医疗体系不完善及医疗资源分布不均有关的因素 延续护理能力不足是阻碍因素(家庭护理和康复中心缺乏使提前出院很难接受[12])；Lyon等[7]也认为缺乏出院后康复护理资源阻碍ERAS的实施(农村患者人口也影响出院时间，因为在这些农村地区提供社区保健的工作人员既没有设施，也没有专门的经验来照顾更复杂的患者)；罗先武等[6]指出基层医院医疗资源不足使快速康复早期出院难以实施(大医院与基层医院还未建立起有效的双向转诊制度，同时，社区、基层医院的医疗水平也难以满足患者快速出院后的康复需求)；李青梅等[8]的访谈结果提示，延续性护理体系不健全使ERAS实施困难(如果一味追求缩短住院日，在社区和乡镇医院护理水平还未提升的情况下，患者的安全着实令人担忧)。

3 讨论

3.1推动循证实践转化，加强培训学习，促进临床思维转变 随着ERAS的不断推进，各专科专家团队制定出适应各专科的ERAS方案专家共识，但缺乏统一的规范[14]，甚至部分共识存在冲突和争议[15]，且对于某一些病种的ERAS实施，临床多为小样本研究或缺乏随机对照试验[16-17]。基于此，临床医务人员在实施ERAS方案时没有特定的规范遵循，导致临床开展困难。因此，需协调专家组，进行大样本量、多中心的临床试验研究[18]，制定基于循证的ERAS实施的规范或指南。在循证证据的基础上，各部门结合自身实际情况制定个性化的常规和流程，分病种个性化ERAS实施路径[19-20]，使证据转变为临床实践方案，临床实施有章可循。但即使是高级别证据也很难临床推进，因为需要临床转变思路，打破常规[21]。Alqahtani等[22]研究发现，态度的转变在循证实践中起到中介作用，主动参与循证实践转化的前提是过硬的理论知识和实践能力。因此临床医务人员接受ERAS方案的系统培训，制订ERAS实施路径及针对性的ERAS培训计划，在培训过程中不断更新“团队”理念[23]，提高对ERAS的认可度，在组织讲座、培训的同时可选派人员进修或出国学习，提高循证实践能力[24]。

3.2统筹多学科团队协作，设定专科人才岗位 ERAS的实施需要一个包含拥护ERAS方案的医生、护士、麻醉师、营养师、管理者、甚至家属等多学科团队，并且需要领导的支持和协调来维持团队活动的执行[25-27]。因此，临床应从管理层着手，统筹协调安排人员，制订ERAS团队岗位职责，明确各自岗位职责和规范，互相监督[28]。ERAS方案实施过程中，从纳入患者、术前准备、手术实施、围术期护理到术后康复，所有决策拟定、措施执行和结果评估均由团队进行。每周1～2次召开小组会议，讨论路径执行情况及疑难点，增加团队内部沟通[29]。设立“ERAS专职护士”及“ERAS护理专业组”，构建“ERAS护理专业管理模式”，对于纳入ERAS路径的患者，由专职护士与责任护士对接，全程无缝隙做好ERAS路径管理[30-31]。诊疗模式的改变是潜移默化的过程[4]，而患者及家属也将在这种全程无缝隙的优质诊疗模式中逐渐转变传统观念，减轻主观抵触情绪。

3.3增加资源投入，加强延续护理管理 临床应加强对ERAS实施的资金和人力投入，可设立专门的ERAS出入院快速通道[32]，同时保证ERAS实施科室的人员充足，后勤及药剂部门保障ERAS实施中相关物品及药品供应[33]，做好ERAS路径实施的保障；加强与社区医院的联络，可利用组织社区知识讲座等方式提高社区康复指导能力，使患者出院后居家用药和康复锻炼中的问题能在社区医院解决。完善患者出院后的随访机制，ERAS护士做好远程随访工作，通过网络或信息平台为患者解决术后居家康复困扰，建立患者再入院快速通道，解除患者出院的后顾之忧。

4 小结

ERAS在临床的实施存在诸多阻碍因素，应从这些因素出发，推动循证实践转化，加强培训学习，促进临床思维转变，统筹多学科团队协作，设定专科人才岗位，增加资源投入，加强延续护理管理。鉴于国内目前对于ERAS临床实施阻碍因素的量性研究相对较少，未来可进一步针对不同地区、人群或机构进行大样本的量性研究，以期能更准确地找出阻碍ERAS的因素，从而更广泛地推进ERAS临床实施。