关怀日记在ICU患者人文护理中的应用

郭慧玲，刘义兰，黄海燕，李菠，陈卉，胡恩华，尹炜，吴香花，宋春燕

ICU患者病情危重、变化快，治疗期间可能接受多种有创操作及活动限制，加之封闭式管理与家属隔离，使其经历诸多身体不适和心理不良事件。文献报道，ICU患者焦虑、抑郁发生率为24%[1]，ICU机械通气患者焦虑、抑郁发生率更高，分别为54.8%、74.5%[2]。廖永珍等[3]研究发现，ICU患者有较高的生理、心理、社会支持需求，实施人文关怀是一个有效的解决途径。ICU日记是由医护人员、患者家属或朋友为因意识状态改变、虚弱或躯体功能障碍而不能书写的患者记录其在ICU的治疗经历[4]，为患者提供连贯且准确的事件过程描述，澄清事实与幻想之间的差距。Ewens等[5]研究表明，患者认为ICU日记是其与家属间的人文链接，为其提供了人性化体验的契机。ICU日记可以促进医护人员、患者及家属之间的沟通，降低患者创伤后应激障碍、焦虑、抑郁等负性情绪。但ICU日记在应用过程中存在以下问题：增加护理人员书写工作量，增加患者隐私暴露的风险，病情记录有引起医疗纠纷的风险。因此，本研究将ICU日记进行改良，聚焦人文关怀护理，设计填空式ICU关怀日记应用于ICU患者护理，取得较好的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院综合ICU 2018年收治的患者为研究对象，纳入标准：入住ICU 24 h内；意识清楚，能有效沟通；知情同意，自愿加入本研究；预计入住ICU时间>48 h且<2周；ICU住院期间有家属探视。排除标准：有神经系统或精神疾病史，如精神病、痴呆、急性脑膜炎、缺血性或出血性脑卒中、颅脑损伤等；短期内有可预见的死亡。剔除标准：病情恶化无法继续参与研究或死亡；转出ICU时意识状态不清，无法完成本研究评估。完成全程研究的患者721例，将2018年1～6月收治的318例设为对照组，7～12月收治的403例设为干预组。两组一般资料比较，见表1。

1.2方法

1.2.1干预方法

对照组给予ICU常规护理，干预组在此基础上，给予人文关怀日记干预。

1.2.1.1改良ICU关怀日记 分为医生、护士、家属书写区及互动区4个部分。①医生书写部分包括每日重点治疗、特殊检查(如外出CT检查、磁共振检查、气管切开术、纤支镜检查术等)、重点关注内容等；需要护士配合治疗及检查的内容；需要患者家属配合治疗及检查的部分。②护士书写部分包括每日重点治疗、特殊检查后患者反应，患者提出的特殊需求，家属叮嘱的特殊关注点；护士实施的关怀措施(如疼痛护理、每日沟通内容、患者生命中的重要时刻如生日、纪念日等)；需要家属参与的措施(生活必需品购买、肢体触摸、基础护理等)；探视家属被禁止的行为(如触碰呼吸机、ECMO、CRRT机器、监护仪等重要生命支持仪器)。③家属书写部分包括家属的关怀需求(如探视时间及探视人数的预约、疾病进展的了解需求、特殊时段的陪护需求、24 h不间断循环播放呼唤音频等)。④亲情、医护患互动区。根据患者及家属的需求，可张贴患者的亲人照片、亲属温馨寄语、医护患难忘的温情瞬间；悬挂寄托生命希望的护身符、红绸布等。

表1 两 组 一 般 资 料 比 较

1.2.1.2ICU关怀日记书写培训 由于ICU关怀日记的记录涉及到医护患，需要对各方人员进行关怀日记书写方法培训。科主任、护士长负责总体指导与协调工作；1名医生负责医护学习培训，1名护士负责护患学习，组织系统培训及督查落实情况。①医护人员培训。科室制订详细的培训计划，邀请相关领域专家，如医务处医疗文件书写管理专家、医患关系协调办法律顾问、人文关怀护理专家、心理咨询师等授课。内容主要包括关怀日记的撰写方法；医疗护理文件与关怀日记的撰写区别，医护人员的权利与义务，患者的权利(如知情同意权、隐私权)及义务，人文关怀基础理论知识及医护患三方关怀沟通技巧等；音乐疗法在ICU中的应用效果解读[6]；ICU环境及探视制度对患者生理、心理影响的解读[7]；地方方言的巧妙运用，对不同宗教信仰及各地域风俗习惯的了解与尊重等。培训方式以理论授课、音频录像播放和经典关怀案例分享三大板块为主，共12个学时，在干预开展前1个月内完成。之后科室业务学习时继续强化。②患者家属培训。主要内容包括：关怀日记的意义；关怀日记撰写方法；医护患有效沟通的方法等。收治患者间歇窗口期，新入住患者家属行入院宣教时开展。ICU关怀日记撰写过程中，再根据家属的个体差异给予相应指导。③每次培训后，由专人整理医护、护患小组学习课件，发布在科室医护、护患微信平台，方便大家利用碎片时间再学习，不断强化学习效果。

1.2.1.3ICU关怀日记实施 为患者准备1个床边书写板，长60 cm、宽40 cm的小绿板(绿色代表生命和希望)，用黑色或白色记号笔书写，悬挂于患者床尾目光可及处。①每日晨间查房后，医生书写当日重点治疗、检查项目及需要家属参与的内容说明等。②护士简要书写患者治疗过程的反应，酌情书写患者疾病稳定或好转的征象，及时给予患者及家属正性反馈；当日为患者实施的关怀护理措施及患者的正性反应，如护士为患者实施床上洗头操作，患者露出久违的舒适笑容；护士为患者进行翻身拍背后，患者能咳出大量脓痰，血氧饱和度上升等正性反应；需要患者家属配合的项目及注意事项等，如家属陪同医护外出检查，患者转运途中的注意事项；家属探视时，可以协助护士完成的基础护理措施(床上擦浴、翻身拍背等)。③每日家属探视时，护士根据日记中需要家属配合部分的要求，进行现场指导。家属可以填写需求，如预约下次探视时间及探视陪伴人员需求，对住院费用支出及结算方式的担忧，期望护士提供的帮助等。ICU关怀日记要求重点突出、简明扼要，如版面不够，可酌情张贴纸质版，于第2天关怀日记开始前，根据需求拍照留存后可清除前1 d记录。对清醒患者，由护士引导阅读，使其明确当日的治疗护理重点，感受医护人员的关怀和亲人的温暖，满足危重患者的社会心理需求；视力障碍或疾病原因阅读困难的患者，由护士床边转述关怀日记的内容。

1.2.2评价方法 ①焦虑、抑郁。采用医院焦虑抑郁量表[8]，于患者转入ICU 24 h内及转出ICU时评估。该量表包括焦虑和抑郁2个亚量表，共14个条目，焦虑和抑郁各7个条目。各条目采用0～3分计分，得分越高表示焦虑或抑郁症状越严重。焦虑与抑郁两个分量表总分0～7分为阴性，≥8分为焦虑、抑郁阳性。②于转出ICU 1周内对患者及家属进行ICU关怀日记实施的满意度调查，从最不满意至最满意以0～10分描述。

1.2.3统计学方法 采用SPSS24.0软件进行数据分析，行χ2检验，检验水准α=0.05 。

2 结果

2.1两组入ICU时及转出时焦虑、抑郁阳性率比较 见表2。

2.2ICU患者及家属对ICU关怀日记的满意度评价 患者及家属对ICU关怀日记满意度得分为7～10(8.75±0.56)分。同时，患者及家属反映ICU关怀日记促进了医护患之间的沟通，感受到医护人员的关怀，减轻对病情不确定的焦虑等情绪，加强了家庭的联系。如患者家属反馈：“你们的那个日记确实很好，家属每天在外面不知道里面发生了什么，又不知道怎么帮忙干着急，通过看床旁的小绿板，知道孩子每天在ICU做了哪些特殊检查，家属能帮上什么，还可以表达我们的需求，感觉沟通很顺畅，医护人员关心到了我们的需求。”“中秋节远在国外的弟弟赶回国看望病重的父亲，时差原因，到达的时候是晚上了，由于我们提前向管床医生说明了情况，将我们的请求标注在小绿板上，尽管是在非探视时间，我们的预约探视需求也得到了满足。”“这个日记我觉得很好，患者每天要做什么特别清楚，患者的反应也有记录，每天能看到亲人病情的变化，对我们家属来说是很大的安慰。”患者表述：“作为身挑重担的男人，人到中年，工作又忙，生病之前和家人缺少沟通，……进ICU后，重病恢复期，看到日记板上爱人和孩子对我的鼓励，以及张贴的全家福，我内心触动很大。如果没有这个日记，我都不知道我会不会撑过这段日子。”也有部分家属对ICU关怀日记提出了建设性意见，如“希望能将内容做成纸质形式，这样方便保存。”“有些时候小绿板上的字迹比较潦草，不太好认，如果能有电子屏幕可能会更好些。”“如果能拍照给家属留作纪念，在我们转出ICU时作为礼物赠送，我们家人会更感激的。”

表2 两组入科时及转出时焦虑、抑郁阳性率比较 例(%)

3 讨论

医疗技术的发展使重症患者救治成功率升高，但重症疾病及一系列治疗对患者身体和心理造成的影响持续到离开ICU后数月至数年[9-10]，即使身体已得到康复，但与ICU经历有关的心理问题仍可能存在，甚至不可逆[11-12]。有成员在ICU治疗的家庭常因患者疼痛和负面情绪产生严重焦虑等心理问题[13]。本研究显示，两组转出ICU时焦虑、抑郁阳性发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。

ICU关怀日记是基于ICU患者日记的改良版本，它扬长避短，省略掉病情记录部分，避免由于患者日记记录与医疗文件不符引发的医疗纠纷；可操作性强，降低对撰写ICU日记人员的要求，使患者家属也能够参与其中；将重点放在人文关怀护理上，注重医护患三者之间的沟通。ICU关怀日记可以展示治疗进程、患者ICU监护期间受到的照护，患者能时刻感受到来自医护人员、家人的关爱；家属参与日记的撰写，为家属表达关心和爱提供了有效渠道，使家属抒发了自身的担心、恐惧等消极情绪，从而避免负性情绪传递给患者。同时加强了医护沟通与交流，护士第一时间了解医生的诊断决策及相关检查，在护理和家属探视时能给予较好的沟通与解释，从而满足患者及家属的信息需求[14]。

由于ICU关怀日记类同于个人日记，存在一定的局限性，它没有特定的要求，属于非正式形式，旨在重建和叙事载体的基础上进行功能延伸，其应用还处于探索阶段。下一步将尽力收集患者及家属的意见，设计出更优化的ICU关怀日记模板，并探讨电子化形式，以促进ICU关怀日记的临床应用。