临床实景教学在新护士护理安全培训的应用

徐婷婷，张元红，马庄宣

WHO认为患者安全管理是将与医疗相关的不必要的伤害减少到可接受最低程度的风险控制过程。患者安全是医疗保健质量的重要组成部分，是高质量护理的先决条件，是护理质量的六大目标之一[1]。新护士由于专业知识不足、临床经验缺乏、安全意识薄弱，是医院护理不良事件的高发人群。而护理不良事件的发生多与护理核心制度落实不到位有关，所以护理安全的培训尤其是护理核心制度落实的培训尤为重要[2-4]。长期以来新护士护理安全培训主要采用集中理论讲授法，这种培训模式偏于理论化，与临床实践贴合度不够，新护士进入临床后不能有效指导其开展护理工作[5]。临床实景能力教学法是基于情境认知理论(Situated Cognition Theory)，把低年资护士的培训与临床护理实践相联通，让学习发生在护理工作的真实情境中，通过临床护理实践完成教学培训，把知识的获得与护士的职业发展、成长方向联系在一起[6]。为提高新护士护理安全意识，使其转入临床后能够更快地适应护士角色，我院针对2020年7月新入职护士，采用临床实景教学法开展护理安全培训，取得满意效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取我院新入职并参加岗前培训的新护士作为研究对象。纳入标准：新入职尚未进入临床，已参加医院岗前培训。排除标准：培训期间病事假大于2周。以2020年7月180人作为实验组，2019年7月入职175人作为对照组。两组新护士一般资料比较，见表1。

表1 两组新护士一般资料比较

1.2方法

1.2.1培训方法

两组新护士护理安全培训课程相同，均为护理核心制度，为全日制脱产培训。对照组采用多媒体理论授课，通过口头讲解、实景图片展示、不良事件讲解等教学方法进行常规培训。实验组采取临床实景教学法，新护士以小组形式轮流进入培训教师所在的病区，培训教师通过临床实景讲解核心制度落实规范，具体如下。

1.2.1.1成立培训小组 由护理部主任任组长，负责护理安全培训考核方案的审核及督导工作；大科护士长为副组长，负责培训考核方案的制订及实施监管；择优选择临床护士长和培训教师各18名为组员，负责核心制度培训清单的制订及临床实景培训；培训教师均为副主任护师以上职称。

1.2.1.2确定培训内容 培训内容依据中国医院协会患者安全目标(2019版)[7]、国家卫生健康委员会《医疗质量安全核心制度要点》[8]要求，并结合临床护理工作对护士岗位胜任力要求，以保障护理安全质量为核心，以我院自行制定的《护理人员工作制度与岗位职责》为教材，确定护理安全培训的内容为11项护理核心制度，包括查对制度、分级护理制度、值班交接班制度、消毒隔离制度、身份识别制度、输血安全管理制度、高危麻醉精神类冰箱药品管理制度、跌倒坠床压力性损伤风险评估与报告制度、管道护理安全制度、危急值处理报告制度、护理文件管理制度。

1.2.1.3临床实景教学 ①分组安排：将36名培训小组成员分成三大组，每大组再分成6个小组，每小组2名培训成员，其中护士长为组长。将180名新护士随机分为三大组，每组培训时间和内容相同。将每大组分为6个小组，每小组10人，6个小组分别进入6名实验组长所在的科室，由实验组员全脱产对该小组进行核心制度培训，将11项核心制度分到6个培训科室，每个科室负责培训1～2项，6个小组新护士在6个科室轮转培训，每轮2 d，最终完成11项核心制度培训。②制订和实施临床实景培训清单：实验组长带领组员认真研读核心制度内容，讨论培训策略，策略以结合临床、突出落实、适时警示、简明易懂为原则，可采取参观法、情景演示法、示范法、小组讨论法等多种方法，培训小组充分讨论后制订每项核心制度清单及细则，便于开展同质化培训，内容见表2。培训前培训小组将清单下发给新护士，进行自主学习。培训中小组成员按照培训清单的要求逐条进行实景教学。比如讲解分级护理制度，培训小组选择病区中不同护理级别的患者各1例，带领新护士床边查看患者，讲解分级护理的病情依据，并示范使用Barthel指数评定量表进行自理能力评估。在讲授分级护理的护理要点时重点强调专科分级护理内容，并讲解分级护理巡视的注意事项，包括巡视时间、重点患者、重要管道、特殊患者巡视等。为提高新护士的安全意识，另通过1例因分级护理核心制度落实不到位引发不良事件的讲解警示新护士，并鼓励小组展开讨论，讨论事件发生的原因及如何规避发生风险，以加深理解。教学过程中，鼓励新护士提出疑问，鼓励小组间讨论，教学老师及时进行答疑。同时，针对不同核心制度涉及的临床实景，培训过程中予以拍摄视频，后期剪辑整理后下发给新护士，便于反复学习。培训后，新护士自行复习巩固核心制度相关内容，可通过培训清单及下发的临床实景视频反复学习，加深理解，如还需临床实景学习，可到培训小组所在病区进行再次学习。

表2 11项护理核心制度临床实景培训清单

1.2.2评价方法

1.2.2.1临床工作能力考核 两组新护士岗前培训结束后3个月进行临床工作能力考核，考核小组由护理部主任、大科护士长和培训小组成员组成，采用江苏省护理学会护士临床工作能力考核表，以临床护理横截面为考核点，从病情观察评估能力(3分)、专业知识点掌握(1分)、规范的动手能力(2分)、表达沟通能力(1分)、应变处理能力(2分)、人文关怀及素养(1分)6个模块进行评分，考核总分为10分，项目梯度0.5分。考核前监考人员集中培训，熟悉与统一评分标准与方法，以保证评分具有较好的一致性。

1.2.2.2患者安全胜任力评价 实验组培训前(2020年7月)后(2020年10月)分别采用王青[9]编制的患者安全胜任力护士评价量表测评，量表包括以患者为中心(4个条目)、临床实践(10个条目)、持续质量改进(5个条目)、循证护理实践(4个条目)、患者安全文化(5个条目)和安全风险管理(7个条目)共计6个维度35个条目。采用Likert 5级评分法，5个选项“非常不符合、不符合、有时符合、符合、非常符合，依次赋1～5分，新护士根据符合程度进行自我评价打分,得分越高，说明其患者安全胜任力越强。该量表Cronbach′s α系数为0.94，内容效度指数(S-CVI)为0.93。培训前后各发放问卷180份，均有效收回。

1.2.3统计学方法 采用SPSS17.0软件处理数据，行独立样本t检验、χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组临床工作能力考核成绩比较 对照组考核得分为6.40±0.56，实验组得分7.20±0.64，两组比较，t=12.520，P=0.000，差异有统计学意义。

2.2培训前后实验组患者安全胜任力得分比较 见表3。

表3 培训前后实验组患者安全胜任力得分比较 分，

3 讨论

新护士面临由护生向护理人员的转变，尚没有形成理论构架和工作习惯，同时其教育背景和个人能力参差不齐，只有选择合适的培训方法，才能促进其在上岗后尽快适应工作岗位，确保临床护理质量和患者安全[10]。王婷等[11]认为护理管理者应着重提高护士安全参与行为，尤其是患者安全相关学习培训的参与度。临床实景教学通过小组式深入临床实景的学习模式，将核心制度的内涵分解成临床实景，并建立培训清单开展同质化培训，任务清单使每名新护士能明确本阶段的培训任务，调动其学习主动性，改变了传统教学培训模式中新护士被动接受的局面，提高新护士培训参与感，使其具有强烈的学习意愿，提高了新护士的自主学习能力。李峰等[12]认为临床实景教学法可提高低年资护士临床实践能力，还可以通过考核促进培训。本研究在教学培训过程中直接选取制度落实下的临床实景进行不良事件案例的讲解与警示，促进了新护士建立学为所用的概念，变“要我学”为“我要学”。同时临床实景视频的拍摄给新护士提供了反复学习的途径，所以实验组新护士对核心制度落实非常重视，在临床工作能力考核中查对制度等核心制度的落实细节优于对照组，这种与实践紧密贴合的培训方式能够促进临床护士角色的转变及年轻护士安全行为的养成。而对照组采用灌输式培训，理论知识易遗忘，故新护士临床实践能力考核成绩显著低于实验组(P<0.01)。

患者安全胜任力为医护人员在将与医疗相关的不必要伤害减少到最低程度的风险控制能力。世界卫生组织提倡健康相关专业人员要具备保障患者安全的胜任力，并将其作为开展患者安全教育培训、检测卫生保健工作者安全胜任水平的依据。研究显示，50%的不良事件是可以预防的，不良事件发生率与医护人员的患者安全胜任力密切相关[13]。因此，重视新护士患者安全胜任力的培养,不仅是顺应新形势下护理人才培养的需要,也是提高护理服务质量的保证。本研究开展临床实景教学护理安全培训，以核心制度指导下的临床护理工作为中心，通过培训清单列举的护理规范开展同质化培训，实验组新护士培训前后患者安全胜任力5个维度得分较培训前显著提升(均P<0.01)，说明临床实景教学新护士能够更直观地感受临床护理工作，能够感受护患沟通，感受临床护士提供的以患者为中心的优质护理服务，亲眼目睹临床中落实安全风险管理过程(跌倒/坠床、压力性损伤、管道等风险管理)及涉及安全的临床实践(安全用药、消毒隔离、危急值等)。同时通过对不良事件的分析，使新护士了解不良事件上报、分析及整改的护理质量持续改进过程，使新护士对护理安全与护理质量有更深的理解。研究结果也显示，培训前后新护士在患者安全文化维度评分差别不显著，这可能因为医院非常重视患者安全文化的宣传，重视从系统层面审视不良事件，注重过程管理并且有完善的制度。同时，学校教育给护士灌输了患者安全的概念，所以新护士对于患者安全的认知很高，这与陈洁等[14]调查结果一致。

4 小结

本研究采取临床实景教学法进行护理安全培训，有利于提高新护士临床工作能力和新护士患者安全胜任能力。但本研究尚未进行新护士患者安全胜任能力他评及远期效果验证，有待进一步研究。