医院纸质归档病案缺陷分析以及解决策略

梁耀午

摘要：目的 探讨医院纸质归档病案的问题就解决措施。方法 回顾性分析我院纸质归档病案管理情况，分析其中存在的问题，给出针对性的解决措施。结果 纸质归档病案存在信息不完整、知情同意时缺少内涵、管理制度不规范等。结论 通过推进医院归档病案信息化建设，有助于提高归档档案管理质量与效率，推动医院健康发展。

关键词：纸质病案;归档管理;信息化建设

【中图分类号】R-3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）03-290-01

1、医院纸质归档病案缺陷分析

1.1 病案记录内容不完整

一份完整病案主要有以下几点组成，包括病案的首页、入院记录、过往病历及诊断记录、各项检查会诊记录、详细护理记录、手术及具体手流程记录、医嘱单、体温记录单、手术知情同意书、出院记录等内容。在患者住院期间，根据各项事务的开展，这些资料及内容应该按照先后顺序交由相关医护人员，根据病人实际情况按照《病案书写基本规范》进行认真、及时、准确的填写。但是现阶段，大多数医院对于病案记录忽视，医师在填写病人病案时不仅书写不规范，有时因未马虎、应付等心态，各病人病案记录之间相互抄袭，复制粘贴现象即为严重，甚至有时出现病人名字与病案记录不相符的情况，不仅病情描述上苍白无力，内容空洞，缺乏針对患者病情的有力分析和明确判断，有的记录不仅是后期填补的而且内容还不完善，导致整份病案漏洞百出，缺陷明显，为患者病情诊治带来诸多不便和影响，医疗隐患不断，甚至导致好几次医疗纠纷的发生。……