布地奈德+无创正压通气治疗AECOPD的疗效及对气道重塑的影响

舒思锋

（乐平市中医医院呼吸科，江西 景德镇333300）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）以持续的呼吸道症状和持续的气流受限为主要特点，病情迁延不愈、反复加重发作。COPD致死率高，严重影响患者自主生活能力。感染是引起性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）最主要的原因，由于每次发生AECOPD均会导致气道损伤再修复、造成气道组织增生而发生气道重塑[1]。故临床上维持COPD患者病情稳定极其重要。一旦发生AECOPD，应立即对患者采取有效治疗措施，及早控制临床症状，以免引起肺功能不可逆性损伤。本研究评估布地奈德+NIPPV治疗AECOPD的疗效及对气道重塑的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2018年2月至2019年2月本院收治的62例AECOPD患者为研究对象，按照随机数表法分为联合组与对照组，各31例。其中对照组男19例，女12例；年龄55～87岁，平均（65.7±4.1）岁；病程1～15年，平均（4.16±1.73）年。联合组男20例，女11例；年龄54～89岁，平均（65.9±3.9）岁；病程1～17年，平均（4.64±1.97）年。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准。纳入标准：①符合AECOPD的诊断标准者[2]；②符合NIPPV适应证者[3]；③取得患者及家属同意，签署知情同意书。排除标准：①对所用药物过敏者；②合并意识障碍者；③呼吸微弱或停止者；④严重恶病质或身体虚弱而无力排痰者；⑤未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀者；⑥合并上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NIPPV者；⑦合并严重的脏器功能不全、损伤者；⑧妊娠期孕妇或哺乳期妇女；⑨无法配合治疗者。

1.2 方法两组患者均采用COPD患者常规治疗，包括扩管、抗感染、抗炎、祛咳化痰药物等。对照组采用布地奈德雾化液（阿斯利康有限公司，国药准字H20140474）雾化，每次2 mg，每天2次。联合组在对照组基础上采用NIPPV治疗，使用LH8900型号呼吸机，经口鼻面罩进行NIPPV治疗。开始使用呼吸机时吸气压力0.784～0.98 kPa，呼气末压力0.392 kpa，待患者适应后可每次上调压力0.196 kpa，注意最大通气压力≤1.96 kpa，根据动脉血氧饱和度调整呼吸机压力大小。

1.3 评估标准

1.3.1 肺功能测定测量环境温度、气压需适宜，连接肺功能测试仪与待测者，运行LAB软件后测量患者肺活量，即嘱患者尽力吸气后，再尽力呼出的全部气体。测量患者第1秒用力呼气量，即医嘱患者在一定的时间内一次最大吸气后再尽快尽力呼出全部能呼出的气体。计算出最大呼气第1秒呼气量比值（FEV1%）、第1秒用力呼气量占总肺活量的比值（FEV1/FVC%）。

1.3.2 气道重塑标志物测定ELISA法测定支气管肺泡灌洗液（BALF）中基质金属蛋白酶-9（MMP-9）和转化生长因子-β1（TGF-β1）水平。选择患者病变肺段，先经活检孔向肺段注人2 mL 2%利多卡因进行局麻。随后目标支气管段或亚段开口后，经操作孔道快速注人37℃或室温灭菌生理盐水，每次注人20～50 mL，共注入60～120 mL。0.9%氯化钠溶液注入完成，立即用合适的负压吸引获取BALF，总回收率≥30%。用于病原学分析的标本需用无菌容器收集BALF进行细胞学分析，测定MMP-9和TGF-β1水平。

1.3.3 炎性因子测定采集待测者治疗前后清晨空腹静脉血各5 mL，低温静置30 min后以2 500×g离心10 min，提取上清液，置于-20℃环境中待用。使用酶联免疫吸附测定法，将标本与酶标物产生反应，检测血清炎性因子[白介素-8（IL-8）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNFα）]水平。

1.4 观察指标比较治疗前及治疗2周周后，两组患者肺功能（FEV1%、FEV1/FVC%）、血清炎性因子（IL-8、hs-CRP、TNFα）、BALF气道重塑相关因子（MMP-9、TGF-β1）表达水平变化。

1.5 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以“±s”表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肺功能比较治疗2周后，两组FEV1%、FEV1/FVC%均显著高于治疗前，且联合组明显高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组肺功能比较（±s）Table 1 Comparison of lung function between the two groups(±s)

表1 两组肺功能比较（±s）Table 1 Comparison of lung function between the two groups(±s)

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2.2 两组血清炎性因子水平比较治疗2周后，两组IL-8、hs-CRP、TNF-α水平均显著低于治疗前，且联合组明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 两组BALF气道重塑相关因子比较治疗2周后，两组BALF气道重塑相关因子MMP-9、TGF-β1表达水平均低于治疗前，且联合组明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

3 讨论

据文献[4]研究统计，COPD患者每年可能发生0.5～3.5次疾病急性加重，AECOPD是COPD患者死亡的重要原因之一。AECOPD临床表现为当患者突自感呼吸系统症状急性加重，呼吸困难和咳嗽加重、咳痰量增多且为脓痰，超出日常的变异，及时控制症状进展，恢复其肺通气功能尤为关键。

表2 两组血清炎性因子水平比较（±s）Table 2 Comparison of serum inflammatory factors between the two groups(±s)

表2 两组血清炎性因子水平比较（±s）Table 2 Comparison of serum inflammatory factors between the two groups(±s)

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表3 两组BALF气道重塑相关因子比较（±s，ng/mL）Table 3 Comparison of related factors of airway remodeling in BALF between two groups(±s,ng/mL)

表3 两组BALF气道重塑相关因子比较（±s，ng/mL）Table 3 Comparison of related factors of airway remodeling in BALF between two groups(±s,ng/mL)

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引起AECOPD的常见的原因包括病毒感染,气道细菌负荷增加或气道内出现新菌株，此外空气污染亦诱发急性加重，感染引起的特异性免疫反应及中性粒细胞、CD8+T淋巴细胞为主的炎症反应[5]。气道重塑是由于病情进展，发生气道黏膜蛋白沉积，上皮细胞增殖，鳞状细胞发生变化，导致气道壁结构发生改变、管壁增厚，气道动力滞缓或僵硬[6]。气道重塑导致气道功能性改变，包括气道痉挛可逆性减弱或丧失，脱离变应原后气道仍呈高反应性，肺功能指标的持续降低，在气道重塑的基础上再继发炎症或感染可导致病情迅速恶化，而气道重塑又是以气道炎症为基础，因此，COPD的抗炎治疗具有重要意义。治疗AECOPD的目标是减轻病情的加重,并预防加重再次发生，目前临床普遍使用单一短效β2受体激动剂（扩管）,或联合应用吸入短效抗胆碱能药物及全身糖皮质激素和抗菌药物。肺功能评估气流受限，可直接体现患者气道阻塞程度。本研究结果显示，治疗2周后，两组FEV1%、FEV1/FVC%均高于治疗前，且联合组高于对照组，说明布地奈德发挥激素类药物抗炎抗渗出作用，缓解气道高反应性造成的支气管阻塞。在联合NIPPV情况下能有效延缓气道重塑进程，降低气道气流受限程度，帮助患者尽快恢复肺功能。

目前COPD主要伴随Ⅰ型T淋巴细胞炎性反应，IL-8是中性粒细胞、上皮细胞等产生的细胞因子，通过对中性粒细胞的趋化作用，引起细胞产生大量自由基，促进炎性反应的发生，其水平与气道阻塞程度呈正相关。TNF-α是炎症介质，可促进炎性细胞释放炎症介质，并刺激更多炎性反应的发生和进展。hs-CRP可体现患者体内炎症反应情况，反映患者病情急性加重程度。比较两组患者血清炎性因子水平，治疗2周后，两组IL-8、hs-CRP、TNF－α水平均显著低于治疗前，且联合组明显低于对照组，提示，布地奈德联合NIPPV对降低AECOPD患者炎性因子能力更强。究其原因，布地奈德具有降低气道刺激反应作用，缓解气道高敏反应下出现的气道狭窄，减轻血管紧张，收缩血管黏膜，同时，还能有效抗炎，对慢性炎症效果尤为突出。

NIPPV指不经人工气道进行的通气，通过鼻面罩连接呼吸机与患者，由呼吸机提供正压支持而完成通气辅助的人工通气方式，具有易操作、舒适、减少院内感染等优点。有研究显示，使用NIPPV能显著降低AECOPD伴呼吸衰竭患者死亡率，且在COPD标准治疗基础上长期使用NIPPV能提高重度COPD患者的生存率[7]。本研究结果表明，治疗前，两组患者气道重塑程度差异无统计学意义；治疗2周后，两组气道重塑相关因子（MMP-9、TGF-β1）表达水平均低于治疗前，且联合组低于对照组。MMP-9是由炎性细胞分泌的Ⅳ型胶原纤维，属于细胞因子之一，可炎症性损害、重建气道壁结构。TGF-β1属于介导组织炎症的细胞因子，具有免疫调节和致纤维化功能，在慢性气道炎症中以组织重构为特征，故以上指标均可判断气道重塑标准。经过布地奈德雾化吸入联合NIPPV治疗后获得改善可能是因为布地奈德气道抗炎症作用，同时，NIPPV能及时纠正机体缺氧状态，有效改善肺功能，避免气道上皮细胞因不断受损后再生而产生纤维化作用，有助于阻断气道重塑机制。

综上所述，布地奈德+NIPPV能减缓AECOPD气道重塑过程，降低机体炎性反应，改善患者肺功能，抑制气道重塑作用，值得临床推广应用。