结直肠高级别上皮内瘤变内镜切除术后切缘阳性疗效观察

张金，李敏，汪文生

（安徽医科大学附属安庆医院，安徽 安庆 246003）

0 引言

2000年国际癌症研究机构（LARC）重新规定了肿瘤的定义和诊断标准，引出了高级别上皮内瘤变（HGIN）和低级别上皮内瘤变（LGIN）概念[1]；内镜下切除已经成为早期结直肠癌的重要治疗方法，但术后仍有切缘阳性的问题，一部分患者因一系列原因未追加手术治疗，我们对内镜下切除的切缘阳性追加手术和未追加手术病例的临床和病理资料进行分析，比较他们有无差异，进一步探讨内镜切除术后切缘阳性的治疗策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料。回顾性分析2014年1月至2019年9月本院收治的内镜切除术后病理诊断为HGIN的结直肠息肉样病变，切缘阳性26例。男11例，女15例，追加外科手术的患者9例，未追加手术的患者17例，记录他们年龄、性别、病变的部位、大小、白光内镜下大体形态、术后病理组织形态、手术的方式、活检的标本数目、随访的时间、复发的例数。

1.2 方法。26例切缘阳性患者内镜术后情况：①观察比较研究对象的年龄、性别、病变的部位、大小、白光内镜下大体形态、术后病理组织形态、手术的方式、活检的标本数目、随访的时间、复发的例数；②术后随访情况：观察比较内镜下切除基底切缘残留追加手术和未追加手术两组患者的复发率。对纳入的患者采取电话和门诊相结合的方式进行随 访，术后第一年内每3～6个月随访1次，2年后每1年随 访 1 次。随访内容包括患者体格检查、肠镜检查，必要时行CT、肿瘤标志物的检查；随访终点为肿瘤复发转移或患者死亡；随访时间截至 2020 年 5月。

1.3 统计学分析。采用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计分析，两组性别、年龄等记数资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

切缘阳性患者共26例患者，其中17例拒绝追加外科手术，追加外科手术组患者共有 9人，追加手术的9例患者，2（2/9，22.22%）例病例术后病理未见残余病灶，1（1/9，11.11%）例患者术后病理管状腺瘤，5（5/9，55.56%）例患者术后病理示高级别上皮内瘤变；1（1/9，11.11%）例患者术后病理为腺癌，侵犯粘膜下层，且可见淋巴结转移，后再次行化疗，余患者术后正常。同时我们比较追加手术组/未追加手术组，息肉的部位、大小、内镜形态、病理组织、手术的方式、活检的数目、随访的时间、复发的情况与追加手术和未追加手术的相关不明显（P＞0.05）（见表1）。未追加手术再次复发的患者，分别在术后的7，13、17、25个月发现，其中三例再次行内镜下切除，1例内镜切除困难后行术后病理分别为HGIN，管状腺瘤，HGIN，术后随访期间生存良好，其中1例患者追加了手术，术后病理为高级别上皮内瘤变，预后良好。

表1 切缘阳性患者追加外科手术组与未追加外科手术组患者临床病理特征

3 讨论

结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，随着人们生活水平的不断提高以及生活方式的改变，我国结直肠癌的发病率日益增高，据2020年最新统计表明，目前结直肠癌已为城市恶性肿瘤发病率第2位，死亡率第4位[2]。

随着内镜设备和技术的不断发展，内镜下切除已经成为早期结直肠癌的重要治疗方法，虽然内镜下可以达到外科手术同样的根治效果，但术后仍有癌细胞残留或者淋巴结转移风险，临床工作中评估术后病理标本时存在切缘阳性的问题，根据指南推荐如果显示垂直切缘阳性，则建议追加手术治疗，本研究收集的98例病例，26例术后组织未完全切除，发生率为26.53%，据报道我国emr和esd治愈性切除率分别为68.6%～86%[3]、89%～92%[4]，和我们的结果相近；26例病例中有19例患者因为因为经济、预后等情况拒绝追加手术，比较追加手术和未追加手术的临床和病理资料，发现追加手术和未追加手术的复发等差异均无统计学意义。追加手术的9例患者追加手术后病理有3例（33.3%）未见残留组织，Kim KJ等人研究报道表明，早期结直肠癌内镜下切除切缘阴性的残余肿瘤发生率为0-2%。当切缘呈阳性时，肿瘤残留率约20%～34%[5]；孙跃明等人研究表明，非治愈性切除追加手术的92例患者中，有5例（5.4%）存在肿瘤残留，8例（8.7%）存在淋巴结转移，1例（1.1%）存在肝转移；提示内镜下切除术后基底残留进行补救手术的标准有待商榷[6-7]。一项研究表明，对于内镜下切除术后未达治愈性切除的患者中，治疗方法的选择与有无脉管侵犯、分化程度有关，无脉管侵犯、分化程度较高患者发生癌残留和淋巴结转移的比例相对较低，定期密切随访可作为为一种选择，但对于肿瘤分化程度较低、脉管侵犯阳性的患者追加外科手术为一种安全可行的选择。因此对于切缘阳性未追加手术的患者定期随返不失为一种可选的方法[8]。

切缘阳性再次复发的患者内镜下切除不失为一种可以选择的方法，但术前应评估病变是否能内镜下切除。而对于术后组织纤维化明显，需考虑再次行外科手术治疗，同时在随访的2年内应增加他们的内镜下检测次数，必要时行活检，如发现异常需行下一步治疗，除此外还需增加CT和肿瘤标志物检查来监测淋巴结复发和远隔转移[9]。

4 结论

综上所述，对于垂直切缘阳性追加手术和未追加手术的患者术后随访，复发无差异性，对于切缘阳性的患者追加进一步外科手术是必要的，因为经济、年龄、手术风险、手术预后等原因而未追加手术的患者，密切随访也是可选择的治疗策略之一，但应增加术后内镜随访频率，必要时再行进一步治疗。