腹腔镜完整结肠系膜切除术对老年人右半结肠癌的近期疗效研究

梁剑荣 郑小明

【摘要】 目的：分析老年右半結肠癌治疗中腹腔镜完整结肠系膜切除术（LCME）的近期应用效果。方法：回顾性分析2017年1月-2019年12月就诊于本院的64例老年右半结肠癌患者的临床资料。按照手术方法进行分组，以接受LCME治疗者为LCME组，以接受腹腔镜传统结肠切除术治疗者为传统组，每组32例。比较两组术中情况及术后恢复情况，分析两组手术前后免疫应激指标变化情况，并比较两组术后并发症发生情况。结果：两组术中转开腹手术率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组手术时间、术中出血量、近端切缘距离及远端切缘距离比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;而LCME组淋巴结清除数目及阳性淋巴结数目均明显高于传统组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后排气时间、进食时间及住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术前及术后7 d，两组CRP、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：LCME手术方式可提高老年右半结肠癌术中淋巴结清扫率，且对患者的术中、术后恢复及免疫应激指标均无明显影响。

【关键词】 右半结肠癌 腹腔镜 完整结肠系膜切除术 老年

Research of the Short-term Effect of Laparoscopic Complete Colonic Mesenterectomy in Elderly Patients with Right Colon Cancer/LIANG Jianrong， ZHENG Xiaoming. //Medical Innovation of China， 2021， 18（01）： 00-009

[Abstract] Objective： To analyze the short-term effect of laparoscopic complete mesocolectomy （LCME） in the treatment of elderly right colon cancer. Method： The clinical data of 64 elderly patients with right colon cancer treated in our hospital from January 2017 to December 2019 were retrospectively analyzed. The patients were divided into two groups according to the operation method， the LCME group was treated with LCME and the conventional group was treated with laparoscopic traditional colectomy， 32 cases in each group. The intraoperative and postoperative recovery of the two groups were compared. The changes of immune stress indexes before and after operation were analyzed， and the incidence of postoperative complications was compared between the two groups. Result： There was no significant difference in the conversion rate between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in operation time， intraoperative blood loss， proximal and distal margin distance between the two groups （P>0.05）. The number of lymph nodes removed and the number of positive lymph nodes in LCME group were significantly higher than those in traditional group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in exhaust time， eating time and hospitalization time between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in CRP， CD4+， CD8+ and CD4+/CD8+ between the two groups before and 7 days after operation （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： LCME surgery can improve the lymph node clearance rate of elderly patients with right colon cancer， and has no significant effect on intraoperative， postoperative recovery and immune stress index.

[Key words] Right colon cancer Laparoscope Complete colonic mesenterectomy The elderly

First-authors address： The First Peoples Hospital of Zhaoqing City， Zhaoqing 526000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.01.002

结肠癌为临床最常见的消化道恶性肿瘤之一，随着人口老龄化的加重，本病在老年人群中的发病率也呈显著的升高趋势，严重影响老年人的生活质量及生命安全[1-3]。完整结肠系膜切除（CME）是德国Hohenberger教授于2009年首先提出的。CME原则上认为在胚胎发育过程中，存在着与直肠一样的Toldts融合平面，此平面也围绕着结肠，由脏层筋膜、壁层筋膜及疏松的无血管间隙构成，脏层筋膜在结肠系膜及系膜内的淋巴管道上呈“信封样”覆盖，故在Toldts间隙内进行手术操作，可防止破坏脏层筋膜，使结肠系膜保持完整，使肿瘤细胞播散的风险最小化[4]。老年人器官功能降低，且常合并有多种基础疾病，导致老年右半结肠癌患者对开腹手术耐受差，因此腹腔镜手术成为老年右半结肠癌患者最为常用的手术治疗方式[5-6]。LCME是CME在腹腔镜手术中的应用，该术式兼备CME的根治优势和腹腔镜手术的微创优势，在世界范围内被广泛开展。本研究比较了LCME和腹腔镜传统结肠切除术对老年右半结肠癌患者的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月-2019年12月就诊于本院的64例老年右半结肠癌患者的临床资料。（1）纳入标准：①均经病理性检查明确诊断为右半结肠癌[7];②美国麻醉师协会（ASA）病情分级Ⅰ～Ⅱ级;③生命体征及身体状态可耐受手术治疗;④年龄≥60岁。（2）排除标准：①存在手术治疗禁忌证者;②既往存在腹部手术史者;③存在肿瘤远处转移或其他部位恶性肿瘤者;④术前已行化疗及放疗治疗者;⑤术前已接受免疫抑制剂或激素类药物治疗者;⑥合并严重心、肺、脑、肝及肾脏疾病者;⑦存在意识障碍及精神系统疾病者;⑧合并先天性疾病者及自身免疫系统疾病者。按照手术方法进行分组，以接受LCME治療者为LCME组，以接受腹腔镜传统结肠切除术治疗者为传统组，每组32例。研究经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 LCME组 行腹腔镜完整结肠系膜切除术治疗。患者术前1 d常规进行胃肠道准备，手术当日患者进入手术室后，常规给予生命体征监护及留置导尿。成功完成全身麻醉后，于脐下缘建立观察孔，于左侧反麦氏点建立主操作孔，于右侧麦氏点、脐右侧5 cm处及右侧结肠肝曲处建立辅助操作孔，建立气腹后对腹腔内结肠肿瘤情况进行观察。首先应用超声刀切开结肠血管蒂下缘系膜，自下而上分离系膜，暴露肠系膜上静脉，依次结扎、离断回结肠血管、右结肠血管及中结肠血管，将血管根部淋巴结及脂肪组织进行清扫;随后，沿Toldts间隙将脏、壁层筋膜进行锐性分离，游离升结肠系膜及右侧横结肠系膜，于胃网膜弓外中线处分离切断胃结肠韧带;进一步游离结肠肝曲，将回盲部提起，自髂窝向上至结肠肝曲将侧腹膜切开，游离腹后壁及腹内侧升结肠，整个过程中确保脏层筋膜完整。完成系膜分离后，沿回肠尾部方向扇形切断回结肠系膜，直至距回盲部20 cm处。最后，于腹部正中行5～6 cm切口，置入切口保护套，将系膜、肠管及大网膜取出体外，于体外将右半结肠完整切除，并进行横结肠回肠吻合后还纳肠管，随后放置引流管，关闭手术切口。

1.2.2 传统组 接受腹腔镜传统结肠切除术治疗。术前肠道准备、生命体征监护、留置导尿、麻醉方式及腹腔观察、操作孔建立方法同LCME组。术中需应用超声刀将右侧结肠系膜切开，沿肠系膜上静脉向上以可吸收夹将回肠血管、Henle干、中结肠血管夹闭、离断，并清扫血管根部周围淋巴结。随后由Toldts间隙将升结肠、结肠肝曲及横结肠进行分离，并切开胃结肠韧带及肝结肠韧带，沿右侧Toldts线由右侧结肠旁沟处将升结肠外侧腹膜切开，直至回盲部，完成右半结肠游离。最后，于腹部正中切口将右半结肠提出切除并作横结肠回肠吻合，放置引流管，关闭手术切口。

1.3 观察指标 对所有患者手术术中情况及术后恢复情况进行观察并对比。术中情况指标包括中转开腹率、手术时间、术中出血量、淋巴结清除数目、阳性淋巴结数目、近端切缘距离及远端切缘距离;术后恢复情况指标包括术后排气时间、进食时间及住院时间。同时于患者术前1 d及术后7 d时抽取空腹肘静脉血，行CRP、CD4+及CD8+检测，对比两组手术前后CRP、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平差异，CRP指标应用酶联免疫吸附法检测，CD4+及CD8+指标应用贝克曼Quanta SC全自动流式细胞仪检测。此外，统计对比两组术后1个月内手术并发症的发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 LCME组中男20例，女12例;年龄60～71岁，平均（65.68±4.11）岁;肿瘤直径3.5～4.5 cm，平均（3.96±0.33）cm;Dukes分期：A期8例，B期12例，C期12例。传统组中男18例，女14例;年龄61～70岁，平均（65.59±4.09）岁;肿瘤直径3.4～4.6 cm，平均（3.93±0.27）cm;Dukes分期：A期7例，B期11例，C期14例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组中转开腹情况分析 LCME组术中转开腹手术患者1例，传统组术中转开腹手术患者2例，两组比较差异无统计学意义（字2=0.350，P>0.05）。

2.3 两组手术情况分析 两组手术时间、术中出血量、近端切缘距离及远端切缘距离比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;而LCME組淋巴结清除数目及阳性淋巴结数目均明显高于传统组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.4 两组术后情况分析 两组术后排气时间、进食时间及住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.5 两组免疫应激指标变化分析 术前及术后7 d，两组CRP、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.6 两组术后并发症发生情况比较 两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.002，P=0.998），见表4。

3 讨论

目前，右半结肠癌的治疗手段以手术为主，结合化疗及放疗的综合治疗，但由于右半结肠癌手术操作所涉及的范围较广，术中操作复杂，因此对于术者的要求较高。目前，可应用于右半结肠癌的手术方式主要包括开腹手术及腹腔镜手术两大类，其中，开腹手术为经典的手术方案，其术中切口大，虽术野清晰，可有效切除肿瘤组织，但同样也存在着术中损伤大、牵拉损伤发生率高的不足，因此老年患者往往无法耐受[8-9]。而腹腔镜手术方式，虽术中操作空间受到一定的限制，但其不仅治疗效果理想，同时也具有创伤小及术后并发症少的优点，更适用于老年右半结肠癌患者的治疗[10-11]。其中，LCME是腹腔镜应用于右半结肠癌手术治疗的最新术式。

而本研究为进一步提高老年右半结肠癌患者的临床治疗效果，将LMCE及腹腔镜传统结肠切除术的手术治疗情况进行对比，结果显示，两组术中转开腹手术率、手术时间、术中出血量、近端切缘距离、远端切缘距离、排气时间、进食时间及住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），而LCME组淋巴结清除数目及阳性淋巴结数目均明显高于传统组，差异均有统计学意义（P<0.05）。目前临床观察发现，在右半结肠癌根治术中，淋巴结清扫不完全是部分患者复发及预后不良的重要原因[12-13]，因此，淋巴结清扫为结肠癌根治术最为关键的步骤，而通过本研究结果可见，LMCE可在一定程度上降低患者术后复发，并在一定程度上改善患者的预后。

同时，由于手术操作可造成患者出现应激反应，其可在一定程度上影响患者的免疫功能和预后[14-16]。因此本研究进一步对两组手术方式对患者的免疫及应激功能的影响进行观察，结果显示，两组术前及术后7 d时的CRP、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。由此可见，虽然LMCE切除的范围较大，但其与腹腔镜传统根治术相比，并未降低患者的免疫及应激功能。此外，两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。由此可见，LMCE手术方式可在不影响手术治疗效果及术后并发症发生率的同时，有效提高术中淋巴结的清扫情况。

本研究中所应用的LCME手术方式是腹腔镜技术基于CME而形成的新型手术治疗方式，手术过程中，沿Toldts间隙以锐性分离脏层及壁层筋膜，在保证脏层筋膜完整性的同时，分离病变肠管及结肠系膜;与此同时，将结肠供血血管根部充分暴露并进行高位结扎，在完整切除结肠系膜的同时，最大化的清扫区域内的淋巴结，从而达到根治切除的治疗效果[17-19]。此手术方式可有效降低肿瘤残留，并防止脏层筋膜破坏而导致的肿瘤扩散[20]。

通过本研究结果可见，LCME手术方式可有效改善患者的近期治疗效果，但本研究并未对其远期疗效进行考察，并尚需延长随访时间以进行长期临床疗效研究。

参考文献

[1]武雪亮，王立坤，黄先涛，等.结直肠癌流行病学特征回顾性研究[J].中国医药导报，2019，16（20）：60-63，75.

[2]阮丽琴，李太原，周凤凤.不同年龄组的结直肠癌临床流行病学分析[J].实用临床医学，2016，17（4）：86-87，93.

[3]王德征，张爽，张辉，等.天津市结直肠癌死亡率1999-2015年变化趋势分析[J].中华胃肠外科杂志，2019，22（6）：579-586.

[4] Hohenberger W，Weber K，Matzel K，et al.Standardized surgery for colonic cancer： complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome[J].Colorectal Dis，2009，11（4）：354-365.

[5]阎伟，刘洋，魏云巍.左右半结肠癌研究进展[J].中国肿瘤临床，2018，45（22）：1155-1159.

[6]胡继霖，卢云.左、右半结肠癌的差异[J/OL].中华结直肠疾病电子杂志，2018，7（6）：514-517.

[7]中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会，中国医师协会外科医师分会多学科综合治疗专业委员会.结肠癌多学科综合治疗协作组诊疗模式专家共识[J].中国实用外科杂志，2017，37（1）：44-45.

[8]孙跃明，封益飞，张冬生，等.以肠系膜上动脉为导向的右半结肠全结肠系膜切除术治疗右半结肠癌的应用价值[J].中华消化外科杂志，2019，18（8）：753-760.

[9]陈展辉，唐世龙，陈锐河，等.腹腔镜与开放性右半结肠癌根治术治疗结肠癌患者的疗效比较[J].中国肿瘤临床与康复，2018，25（8）：965-967.

[10]朱遂美，周芳，张冬.不同主操作孔位置腹腔镜右半结肠癌根治术对老年患者术后恢复的影响[J].结直肠肛门外科，2018，24（3）：260-263.

[11]崔勇，程树杰，张燕北，等.腹腔镜辅助与开腹全结肠系膜切除术治疗老年人右半结肠癌疗效和安全性的比较[J].武警医学，2017，28（11）：1100-1103.

[12]朱玮，吕成余，曹红勇.右半结肠癌顺、逆行性淋巴结清扫术术后疗效比较[J].湖南师范大学学报（医学版），2018，15（6）：42-44.

[13]周乐其，冯波，苏浩，等.以肠系膜上动脉左侧为右半结肠癌D3根治术淋巴结清扫内侧界可行性研究[J].中国实用外科杂志，2019，39（7）：712-715.

[14]万涛，宋世震，梁毅.腹腔镜CEM与开腹CEM对血清炎症应激指标、肿瘤标志物以及外周血T细胞含量的影响对比[J].临床和实验医学杂志，2017，16（13）：1303-1306.

[15]莫波，马娟，郝志楠，等.结肠癌应用腹腔镜以及开腹手术治疗对机体免疫功能的影响比较[J].中国内镜杂志，2016，22（6）：24-26.

[16]黄江，樊华，雷星，等.腹腔镜下全结肠系膜切除术治疗结肠癌疗效及对炎性因子、T淋巴细胞亚型的影响[J].疑难病杂志，2018，17（7）：697-701.

[17]赵恒兰，周亦兵，金冬林，等.腹腔镜完整结肠系膜切除术在右半结肠癌根治术中的应用[J].河北医科大学学报，2017，38（11）：1279-1282.

[18]杜晓辉，何长征.右半结肠癌微创治疗的术式选择[J].临床外科杂志，2018，26（10）：724-726.

[19]李海军，王举，姜洪伟，等.腹腔镜下右半结肠癌全结肠系膜切除术的临床研究[J].内蒙古医科大学学报，2018，40（1）：45-49.

[20]张成雷，陈康寿，陈敏，等.腹腔镜完整结肠系膜切除术治疗结肠癌临床观察[J].中国医学创新，2017，14（25）：119-122.

（收稿日期：2020-08-11） （本文编辑：姬思雨）