英国用药错误管理机制及其对我国的启示*

耿宇宇，谢 菡，李 俐**

1 南京大学医学院附属鼓楼医院 药学部，南京 210008；2 中国药科大学 基础医学与临床药学学院，南京 210009

用药安全是涉及人类生命健康的重要问题，研究指出，用药安全与药品疗效同样重要，值得人们关注[1]。其中，用药错误（medication error，ME）是导致用药安全问题的重要组成部分，用药错误不仅造成患者的身体心理伤害，还会增加其医疗保健支出。

我国在2014 年达成了《中国用药错误管理专家共识》[2]，主要从用药错误的定义、分级、风险因素及处置、报告、防范措施等方面给予指导，它相较于英国用药错误管理模式与政策，仍存在一定的改进空间。现从英国用药错误管理的模式与政策出发，简介英国用药错误管理的角色与职责分布、用药错误上报及分析等，为我国的相关管理工作提供参考。

1 ME 的定义及相关政策发布

2011 年1 月，我国卫生部、国家中医药管理局和总后勤部卫生部对2002 年制定的《医疗机构药事管理暂行规定》进行修订后发布了《医疗机构药事管理规定》，内中将用药错误定义为：合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当[3]。同时还强调医疗机构需建立用药错误监测制度。在2014 年由合理用药国际网络（INRUD）中国中心组临床安全用药组、中国药理学会药源性疾病学专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会及药物不良反应杂志社等联合出台了《中国用药错误管理专家共识》[2]，该共识为我国建立用药错误监测体系提供了依据与指导。……