后路脊柱内镜在钩椎关节增生致神经根型颈椎病中的应用疗效

石立刚，李青松，李永军，宋光泽

（航天中心医院骨科，北京，100049）

0 引言

颈椎病中神经根型颈椎病 (cervical spondylotic radiculopathy,CSR) 发病率最高（50-60%），是由于颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致。临床上开始多为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射。皮肤可有麻木、过敏等感觉异常，同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活。当头部或上肢姿势不当，或突然撞患肢即可发生剧烈的闪电样锐痛。对于保守治疗无效的病人须手术治疗。颈椎前路切开减压植骨融合术是此病治疗的“金标准”[1-3]，但目前对于存在钩椎关节增生、骨赘形成及根管狭窄的神经根型颈椎病的治疗，仍存在一定的争议，已经引起了国内外学者的高度关注。近年来，随着脊柱内镜技术的持续提升以及器械的不断改良，颈椎后路脊柱内镜手术治疗神经根型颈椎病已成为临床热点[4-7]，我们自2017年3月至2019年1月在全身麻醉下经后路脊柱内镜治疗钩椎关节增生致神经根型颈椎病28例，通过回顾性研究评价其近期效果，分析其可行性和有效性。

1 资料

1.1 临床资料

回顾性分析2017年3月至2019年1月在航天中心医院用后路脊柱内镜手术治疗神经根型颈椎病的53例患者，纳入标准：1)单间隙钩椎关节增生致相应节段根性症状；2)颈椎正侧屈伸位评价颈椎稳定；3)颈椎核磁证实症状相符的责任节段；颈椎CT评估增生程度。4)正规保守治疗6-12周以上无效或逐渐加重者。排除标准：1)多节段神经根型颈椎病；2)；脊髓型颈椎病4)颈部肿瘤或感染；5)颈椎开放手术史。其中钩椎关节增生致神经根型颈椎病28例，纳入标准，其中男15例，女13例；年龄40-71岁不等，平均58.6±3.2岁。其中C3/4节段4例，C4/5节段7例，C5/6节段12例，C6/7节段5例。所有病人均顺利完成手术。

1.2 手术方法

手术过程：全身麻醉，俯卧位，颈椎稍前屈适度张开椎间隙；进针点：病椎患侧中线旁开1-2 厘米，软组织逐级扩张，套筒放置在“V”点（上下椎板临近关节突的交界处紧贴外侧骨质处），C型臂透视正侧位证实[8-9]。助手固定工作套管，连接光源摄像后再次透视确定责任椎体，髓核钳和射频刀头镜下清理软组织，显露病椎关节突与椎板交界处，动力磨砂头或西瓜头磨钻磨薄椎板及关节突外侧骨质，椎板钳咬除内侧骨质及黄韧带，神经剥离子或探勾牵开神经根腋下或肩上，保护套管保护下动力磨钻磨出增生骨赘，探查神经根松弛，结束手术，腹侧增生的钩椎关节不强求磨除，术后不用放置引流。典型病例见图1。

1.3 术后处理及随访安排

术后第二天可下地行走，无需佩戴颈托， 6周内避免颈部剧烈运动。指导患者颈部肌肉功能锻炼。术后1、 3、 6、12 个月门诊复查，评估并记录VAS、JOA、NDI评分及患者椎体水平位移和椎体角度位移。

1.4 疗效评价

颈椎功能改善情况采用NDI评定；神经功能采用JOA标准评定；颈肩疼痛程度采用VAS评定，采用 Katsumi 标准评定颈椎稳定性，即拍摄颈椎动力位 X 线片，测量椎体水平位移（相邻两椎体后缘的水平距离）和椎体角度位移（相邻两椎体下上缘相交角度）。

1.5 统计学分析

数据录入SPSS 21.0 软件进行分析处理，术前和末次随访时的JOA评分、NDI、颈肩疼痛VAS评分，椎体水平位移和椎体角度位移比较均采用配对 t 检验，检验水准 α=0.05。

2 结果

采用定期门诊或电话随访复查。28例上述患者，除1例患者因电话号码更换术后6个月失访外，其他全部获得随访，平均随访12.00±0.56个月，随访结果（见表1、表2）。本组手术患者未出现血管及神经损伤，平均手术时间70.0±20.4分钟不等，1例患者术后出现神经支配区域麻木，给予对症处理后麻木症状缓解。

表1 术前、术后NDI指数、VAS评分、JOA评分比较（±s）（n=28）

表1 术前、术后NDI指数、VAS评分、JOA评分比较（±s）（n=28）

NDI 术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后12个月 t值 P值28.6±9.5 4.1±4.7 3.6±2.7 2.6±1.8 1.7±1.8 9.348 0.000 VAS（分） 8.23±1.3 2.35±0.4 1.78±0.1 1.11±0.5 1.35±0.8 9.617 0.000 JOA（分） 10.40±2.5 14.38±2.1 15.98±3.3 15.45±4.4 15.41±1.5 9.728 0.000

表2 术前、术后椎体水平位移和椎体角度位移比较（±s）（n=28）

表2 术前、术后椎体水平位移和椎体角度位移比较（±s）（n=28）

术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后12个月 t值 P值椎体水平位移 1.16±0.56 1.17±0.24 1.20±0.14 1.19±0.37 1.16±0.46 0.221 0.890椎体角度位移 5.10±1.46 5.13±1.21 5.12±1.43 5.20±1.01 5.17±1.42 0.199 0.879

图1

3 讨论

神经根型颈椎病选择经皮后路脊柱内镜入路，解剖结构较前路简单，可直接显露病灶，镜下显露后摘除突出髓核或切除椎体侧后缘骨赘是手术重点，镜下软性髓核易取出，但椎体后缘及钩椎关节骨赘要借助镜下动力系统磨除，技巧要求较高[10-13]。部分钩椎关节骨赘病例，在适度暴露牵开神经根切除骨赘时要避免神经组织的损伤，必要时，为安全起见，可单纯磨除后方骨质，不减压神经根腹侧，亦可取得良好效果。

随着微创脊柱内镜技术的快速发展，其在颈椎疾病上的治疗效果也逐渐显现。传统的颈椎前路或后路开放手术，固定、融合创伤大，由于肌肉剥离和术后手术节段失去活动度，术后常出现颈痛、邻椎病、植骨不融合等并发症[14-15]。而颈后路经皮脊柱内镜技术规避了传统手术因手术视野限制而广泛剥离肌肉软组织带来的创伤，故更易被患者接受[16-17]。

为了顺利开展颈椎内镜手术，建议术者在熟练掌握腰椎椎板间入路内镜下各类髓核突出的摘除，包括远游离髓核的摘除及腰椎管狭窄的神经根及硬膜囊减压的基础上，再开展颈椎内镜手术。为了镜下能够准确找到突出髓核，建议术前严格把握手术适应症，选择典型病例。

结合既往内镜技术经验及相关文献，早期开展手术需要在X线监视下确定手术节段，必要时需要在X线暴露下透视套筒位置，连接内镜前套筒小幅度的移动亦可引起手术节段的错误。术中套筒置入工作套管后术者需要在高清屏幕上观察手术的每一步，用髓核钳和双极电凝清理视野内的软组织，动力磨钻打磨椎板表面，暴露小关节，因此镜下熟练稳定使用磨钻是基本技术保障，可大大缩短手术时间，另外在操作动力磨钻时需摆动套筒来带动磨钻移动位置，如单纯移动磨钻往往达不到预定位置，有时会意外折断磨钻杆，为手术带来困难。

颈后路脊柱内镜手术缺点：手术适应证相对较窄，中央型颈椎间盘突出症需谨慎选择，不能解决颈椎的不稳定或畸形，对多节段突出或双侧减压手术操作更加复杂，手术难度增大。Oertel[19]等的报道显示经皮后路脊柱内镜适用于突出位于偏一侧或者椎间孔处的软性突出或者骨性狭窄，镜下显露后即可直接减压，对于神经根阻挡病人，可进行间接减压。作者遇一例骨性狭窄病人，由于神经根阻挡，钩椎关节骨赘无法切除直接减压，后给予间接减压，术后患者疼痛症状缓解理想，增加拇指麻木症状，给予营养神经治疗，术后半年症状消失。颈脊髓及颈神经根不同于腰椎神经组织，术中止血避免射频刀头盲目多次在神经组织周围或神经表面操作，以免造成不可逆损伤。

颈后路脊柱内镜手术切除骨质多少没有统一标准，总而言之，达到减压目的或取出致压物即可。当遇到单纯髓核突出时，只需磨少量上下椎板及侧块骨质，就可显露神经根肩上或腋下解剖，用神经剥离子或神经探勾逐步探查，突出髓核可从压力高的腹侧随着水压显露在镜下视野，可用髓核钳轻柔取出。当后路脊柱内镜手术扩展以后，遇有黄韧带骨化等背侧压迫为主病例，需侧重减压上下椎板骨质，直至头尾端黄韧带止点，取出增生骨化骨质，神经组织才可得到充分减压。关节突切除的量也是术者需特别关注的，在保证神经根彻底松解的前提下，尽可能减少对关节突的破坏，切除关节突在50%以内，保证椎间盘的完整性，以免引起术后的脊柱不稳等。文献研究表明，切除小于一半的小关节不会影响关节的稳定性[20]。当遇到极外侧突出或椎间孔区域狭窄病例时，需适当增加关节突磨出的骨量，以达到减压目的，术后可佩戴颈托三至四周，定期随访密切观察颈椎的稳定性，术中关节切除的多少可参照镜下磨钻的直径或射频刀头的直径直接测量。

综上所述，经皮后路脊柱内镜治疗神经根型颈椎病优势明显，需要严格筛选病例，但此类手术无统一标准，需要进一步系统规范。此项技术的顺利开展会对传统颈椎疾病的认识和治疗产生新的认识，使治疗更加优化，使病人得到更多的益处。

本研究也存在一定的缺陷，样本量少，该项技术开展时间短，缺乏长期疗效随访、大样本统计等，这也是我们下一步的努力方向。