批量伤时脊柱脊髓损伤患者的急救与治疗

马超 李利 王华东 吕永威 原艳丽 王丽慧 杨亚锋 张迎龙

完整的脊柱结构是维持身体平衡与稳定、保护脊髓、缓冲外部震荡的重要保证。当人体遭遇巨大暴力，如车祸、坠落或地震灾害时，脊柱连续性发生变化，可发生椎体骨折、脱位或脊髓损伤 ( spinal cord injury，SCI ) 等。脊柱损伤较轻者表现为局部疼痛、活动受限等；严重者可出现不同程度的神经根损伤或 SCI。创伤性脊髓损伤( traumatic spinal cord injury，TSCI )，表现为截瘫平面以下感觉、运动丧失和膀胱 / 肠道功能障碍，同时给家庭和社会造成严重的经济负担[1]。在美国，急性 TSCI 累及250 000 人，每年大约增加 17 000 例新发患者[2]。在亚洲，TSCI 的发病率为 ( 12.06～61.60 ) / 百万，尤其见于中国和韩国[3]。平均患病年龄为 26.8～56.6 岁。男性较女性更易受累。

批量伤特指因突发公共卫生事件导致的超过 3 人次的伤亡[3]，虽然机动车碰撞 ( motor vehicle collision，MVC )( 59.5% ) 和坠落伤 ( 37.8% ) 为日常工作中脊柱 SCI 的原因[3]，但在地震灾害中常出现批量伤员，可合并脊柱损伤，且与地震破坏程度相关。2008 年四川地震中，40%～55% 的脊柱损伤患者涉及腰椎[4-6]，而在 2010 年玉树地震中 70% 的脊柱骨折患者为腰椎骨折[7]。进一步研究发现，脊柱损伤主要包括 Margerl A 型骨折 ( 58.3% )，与 Dong等[5]研究结果相似，后者发现 Magerl A 型骨折占 61.5%。2012 年伊朗地震因发生在白天、人们在野外工作，故神经损伤发生率为 11.5%[8]，少于 2008 年的四川地震，且颈椎损伤者没有涉及神经功能障碍。

目前完全性 SCI 尚无有效的治疗方法，而且 25% 的SCI 为施救过程中措施不当造成的二次损伤[9-10]。因而，批量伤发生时现场合理而有效的急救和转运可明显影响幸存者的预后[11]。现场急救人员必须迅速地对患者检伤，建立针对确诊或可疑 SCI 患者的救治流程[12]。

一、检伤分类 ( triage )

提高现场急救成功率的关键是检伤分类。急救人员到达急救现场后，首先应迅速地使患者脱离致伤环境，防止二次创伤的发生。其次按照快速、准确评估伤情的原则仔细检查，避免遗漏伤情。在发生群体性事故时，在确定每位患者伤情的基础上，按照国际通用的检伤分类法( simple triage and rapid treatment，START ) 将患者被分类并佩戴相应的标志：( 1 ) 无生命危险，现场不需要进行特殊处理的轻伤患者 ( 佩带绿色标志 )；( 2 ) 暂无生命危险，体征相对正常或稳定，但需要密切观察的重伤患者 ( 佩带黄色标志 )；( 3 ) 生命体征不稳定，有生命危险，必须经现场急救才能挽救生命的重症患者，为第一优先 ( 佩带红色标志 )；( 4 ) 生命体征如呼吸、心跳已停止，且超过12 min 未给予心肺复苏或严重外伤而无法挽救的濒死状态，为最不优先 ( 佩带黑色标志 )。

现场急救员 ( 包括医护人员、消防员、警察等 ) 应当按以下规则初步排查 SCI：( 1 ) 无脊柱疼痛或压痛；( 2 ) 无明显多系统创伤；( 3 ) 无明显头部或面部创伤；( 4 ) 无肢体神经功能障碍；( 5 ) 无意识丧失；( 6 ) 无精神状态改变；( 7 ) 无已知或可疑的中毒；( 8 ) 无明显分散注意力损伤。

大量 Ⅱ 级和 Ⅲ 级医学证据研究支持现场急救员精确识别潜在 SCI 患者的能力、恰当地应用排查标准、持续识别需要脊柱固定的患者[13]。

根据损伤部位，常见 SCI 类型有两种：颈髓损伤和胸腰段 SCI。在现场急救时，所有头部外伤的患者 ( 尤其是前额或面部损伤时 ) 应排查是否合并颈 SCI。存在四肢感觉缺失、无力者，需要高度怀疑颈 SCI。双上肢基本正常，而双下肢出现运动和感觉功能障碍时则可能为胸腰段SCI[14]。一项前瞻性分析 - 观察队列研究[15]，对遭受 MVC的创伤患者，评估活动性和脊柱损伤的关系，发现不能行走的患者发生脊柱损伤的可能性明显高于现场可以行走的患者 (RR= 2.29，95%CI为 1.34～3.91 )。

二、现场急救 ( first aid )

现场急救在“先救命、后治伤、分轻重”总原则的指导下，采取先复后固 ( 复苏与固定 )、先止后包 ( 在大出血与伤口情况下 )、先重后轻 ( 重危与轻伤 )、急救与呼救并重 ( 群体伤时现场急救与呼叫支援 )、先救治后转送的基本原则下进行。

对于脊柱 SCI 的伤员来说，急性呼吸衰竭和血流动力学改变是现场急救中死亡的主要原因。对心跳呼吸停止者实施心肺复苏 ( cardiopulmonary resuscitation，CPR )。对昏迷伤员要及时清除口腔、鼻腔及呼吸道的分泌物或呕吐物，保持呼吸道的通畅，以防窒息；对颅脑损伤、颜面部损伤引起的呼吸困难及时给予吸氧或气管插管；在开放气道时只能轻柔地用“托下颌法”，气管插管首选经鼻插管，避免经口插管过程中因颈椎过伸而加重 SCI；对于无呕吐患者可以应用口咽通气管。对出现颅内压增高体征，应快速静点 20% 甘露醇。胸部外伤有血气胸时，快速用无菌敷料封闭伤口，变开放性为闭合性，以待返院后进一步处理。查体后怀疑有张力性气胸时，可紧急进行胸腔穿刺，排出胸腔内高压气体，可立即缓解呼吸困难，后送时连接闭式引流装置。同时对重伤者要尽快建立静脉通道，以确保各种急救药物及时应用[16]。

三、脊柱固定与搬运 ( spine immobilization and handling )

在院前急救时，存在 SCI 风险、需要脊柱固定的创伤患者见于以下情况：( 1 ) 年龄 ＞ 55 岁；( 2 ) 一种并发症包括肌力减弱和 ( 或 ) 骨病；( 3 ) 无意识、意识状态改变，格拉斯哥昏迷评分[17]( Glasgow coma scale，GSC ) ＜ 15 或意识丧失期；( 4 ) 受药物或酒精影响；( 5 ) 严重的分离性损伤；( 6 ) 神经功能障碍；( 7 ) 脊柱疼痛和 ( 或 ) 压痛[18]。

对怀疑有脊柱损伤者应用脊柱固定搬运法[19]：搬运前将患者双下肢伸直并拢，双上肢伸直贴于躯干两侧，搬运一般由 3 人以上将患者水平托起，放置在硬质担架上转运。整个过程中急救人员动作应轻柔、协调统一，避免扭动脊柱。对损伤部位在颈椎者，除常规脊柱搬运方法外，急救人员还需用“头锁法”固定患者头部，并均匀地略微施加纵向牵引力，调节其头部位置、使鼻尖位于正中线，下颌上抬；继而使用费城围领固定颈椎，使用铲式脊柱固定板置于患者背后，躯干及四肢使用约束带固定[20]；搬运时务必保持头部始终与躯干同轴，整体转动或搬动。可使用头部固定器固定于脊柱固定板，或使用沙袋、衣物放置在颈部两侧固定头部，以防转运途中因颠簸而出现头部滑动、移位[21]。

错误的搬运方法包括[10]：( 1 ) 一人托抱 / 搂抱式或两人 ( 一人抬头一人抬腿 ) 的搬运方式；( 2 ) 从地震废墟中或车祸变形车厢内抢救伤员时拖拉硬拽患者身体；( 3 ) 使用软担架或帆布担架，未使用硬质固定板，造成搬运中脊柱屈曲、扭转、移位，使得未受脊柱保护的脊髓牵拉、扭曲、嵌顿，进一步加重 SCI，即二次损伤。

脊柱的固定也存在一些相关风险。即使固定正确，也可能造成疼痛，妨碍转运，而且如果固定太久则造成压疮。全脊柱固定可能限制呼吸功能，并会增加误吸的风险。坚硬的围领可能妨碍静脉回流、升高颅内压而加重头部损伤。一些相关的合并症，如强直性脊柱炎，可能导致脊柱固定相关性的并发症。因为潜在的明显相关发病率和病死率，脊柱固定不推荐给急救排查规则排除的创伤患者，或存在明确制动医学禁忌证的患者[22]。

四、合理分流，安全转运 ( reasonable distribution and safe transfer )

1. 转运原则：先重后轻，先急后缓，定点转运，事先联系。同时应处理好“就近、就急、就专科、就医院能力”的关系，根据伤员的病情，医院的救治能力，合理地进行伤员分流。

2. 确保转运途中的安全：在搬运伤员上下车时遵循科学用力的原则，尽量不改变伤员的体位，搬运动作要听统一口令，搬运动作要高度协调一致。有头颈部损伤者应使用多功能颈托，以防止 SCI。伤员转至救护车后，要固定好担架，防止因紧急刹车造成患者的二次损伤。伤员在救护车内的正确位置是：伤员的身体方位与车同向，伤员应头部偏向一侧，面向医护人员，既防止因呼吸道分泌物堵塞气道造成窒息，又有利于对病情变化的观察及处理。对重伤患者要充分利用院前有限的监护设施对病情严密监测，根据病情变化采用相应的有效措施对症处理，积极抢救。随车人员要密切注意患者的面色、表情、呼吸的深浅度、均匀度，随时清除呼吸道的分泌物，发现异常及时报告，及时处理。

3. 无缝交接：在伤员到达接受医院后，护送的医护人员应及时将伤员的伤情、救治情况、用药情况向接收伤员的医护人员进行交接并履行相应的签收交接记录。在交接完毕后，向指挥中心汇报接收结果[23]。

转运中的注意事项：对于高位截瘫患者，必要时应及早进行气管切开。在较长的搬运时间里，应取出伤者衣袋中的硬物避免压疮，并记录脊柱固定时间。SCI 患者对温度的感知和调节能力较差，所以冬季需要注意保暖，用热水袋时需用厚布包好，避免烫伤皮肤；夏季要注意降温，以防止高热，降温的冰袋也需包好。既往将沙袋置于头颈部制动，但因为沉重的沙袋可能在转运过程中或翻滚操作中滑动或移位，故“美国外科医师学会高级创伤生命支持指南”( American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support guidelines ) 推荐硬质颈托和脊柱板结合胶带或绷带固定，防止在不稳定的椎体节段发生异常活动。

五、SCI 的分级和处理 ( grading and management of SCI )

在抢救现场进行的初步神经检查，无法充分判定急性 SCI 的级别和严重程度。当到达特定的医疗机构后，对已知或可疑的急性 SCI 患者应当立即进行影像学检查。CT 检查是 SCI 和多发伤患者的首选影像检查，对于精准判断脊柱骨折是必需的。仅靠 X 线片对于脊柱骨折的判断和分型是不够的，除非是 C 型骨折。尽管 MRI 确实对 B2型损伤的敏感性最高，但不支持常规应用 MRI 来分型、评估不稳或是否需要手术[24]。然而，怀疑急性 SCI 时行MRI 检查，尤其是矢状面 T2加权序列成为了评价脊髓压迫或血管损伤的金标准，其影像特点从水肿、髓内出血到脊髓横切性损伤[25]。脂肪抑制 T2加权序列有助于判断椎间盘损伤和后方韧带复合体损伤 ( posterior ligamentous complex，PLC )[26]。

图 1 SCI 患者神经功能分类的国际标准评分表格，可在以下网址下载：https://asia-spinalinjury.org/international-standardsneurological-classification-sci-isncsci-worksheet/Fig.1 The international standard for the classification of neurological functions in patients with spinal cord injury can be downloaded from the following website: https://asia-spinalinjury.org/internationalstandards-neurological-classification-sci-isncsci-worksheet/

除了影像学检查，细致的临床评估对 SCI 伤情和预后判断至关重要。美国脊柱损伤协会 ( American spinal injury association，ASIA ) 评分系统[27]是已证实有效并且应用最广泛的急性 SCI 神经学评估工具 ( 图 1 )，包括详细的运动系统检查、轻触觉感觉系统检查和骶神经功能检查 ( 通过检查肛门直肠张力 )。神经功能检查的各部分记录在 ASIA评分表格，这能够快速看到神经功能级别和损伤的严重性。随时间重复这一步骤可以形成纵向评估，描述神经功能的改善或减弱。ASIA 神经功能评级：A 级 ( 完全性损伤，骶段 S4、S5无任何感觉或运动功能保留 )；B 级 ( 不完全性损伤，神经平面以下包括骶段感觉功能存在 )；C 级( 不完全性损伤，神经平面以下有运动功能保留，一半以上关键肌肌力 ＜ 3 级 )；D 级 ( 不完全性损伤，神经平面以下有运动功能保留，一半以上关键肌肌力 ≥ 3 级但未完全正常 )；E 级 ( 正常，感觉与肌力完全正常 )[28]。ASIA量表被证明是急性 TSCI 后最有效和可靠的神经功能评价工具，但其应用可能受到意识水平、年龄、中毒或分散注意力的影响。

交通事故或地震造成的批量 TSCI 患者通常伴有其它的多系统损伤，因而对此类患者的处理需要系统性治疗策略，重点关注脊柱稳定、减除脊髓压迫和优化脊髓血供。

2005 版胸腰椎损伤分类及严重程度评分 ( thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS )[29]和 2007 版下颈椎损伤分类及严重程度评分 ( subaxial cervical spine injury classification and severity score，SLIC )[30]被广泛用来指导手术决策。两种评分系统均包括 3 类别特征：损伤形态、PLC 或椎间盘韧带复合体 ( discoligamentous complex，DLC ) 的完整性和神经学状况。将各类别按特征赋值，相加得到 TLICS 或 SLIC 评分。评分 ＜ 4 分行保守治疗，4 分待定，＞ 4 分为手术指征。

通常，不完全性 SCI 的患者脊髓前方存在压迫、PLC未破裂时应当行前路手术；如果 PLC 或 DLC 破裂且神经根损伤，但整体脊髓功能完整，适合后路手术；不完全性 SCI 而且 PLC 破裂，需要行前后联合入路。对于完全性神经损伤，应当广泛、彻底减压以实现神经功能的最大恢复。重建或固定脊柱，恢复脑脊液循环。需要考虑因素包括压迫部位、损伤形态、畸形进展的风险和手术团队行前路、后路或前后联合入路的经验。

在 SCI 急救时，需要决定早期手术的恰当时机。尽管既往研究未证实早期手术有明显益处，但近期的研究显示在受伤后的第一个 24 h 内早期手术，能改善运动和促进神经功能康复[31-32]。Lenehan 等[33]系统评价中央 SCI 的治疗，在 12 个月随访时，早期手术比延迟手术的运动评分增加 6.31 (P= 0.0358 )；早期手术比晚期手术更可能促进ASIA 评级的改善，二者 6 个月和 12 个月随访时的比值比( odd ratio ) 分别为 3.39 和 2.81。

预防低血压、维持脊髓灌注：在 SCI 后 5～7 天内保持平均动脉压 ＞ 85 mm Hg，避免收缩压 ＜ 90 mm Hg[34]，这有助于神经功能恢复[35]；另一方面，慎重选择血管加压药物的种类和使用时间。在 SCI 中，多巴胺比苯肾上腺素的药物相关并发症发生率更高；去甲肾上腺素可使脊髓灌注压增加 2 mm Hg，而与多巴胺在维持血压效应上无差异；在老年 SCI 患者中，观察到更多的多巴胺特异性并发症[36]。最近研究显示，完全性 SCI 患者可从增大平均动脉压获益[37]。

近年来，干细胞治疗 SCI 的策略显示了充满希望的前景，包括移植嗅鞘细胞 ( olfactory ensheathing cells，OECs )[38-39]、Wnt4 改良的神经干细胞 ( neural stem cells，NSCs )[40]、诱导多能干细胞 ( induced pluripotent stem cells，iPSCs )[41]、间充质干细胞 ( mesenchymal stem cells，MSCs )[42]、少突细胞前体细胞 ( oligodendrocyte precursor cells，OPCs )[43]等。然而，这些研究仅限于体外实验或SCI 动物模型；在对急性 SCI 患者临床应用之前，还需进一步评估干细胞移植疗法的安全性和有效性。

六、合并内脏损伤的处理 ( concurrent internal injury )

39.6%～60.0% TSCI 患者合并创伤性颅脑损伤 ( traumatic brain injury，TBI )[44-45]。MVC 最可能发生合并的 TBI，近1 / 3 的坠落伤 ( 31.6% ) 也导致 SCI 合并 TBI[46]。颈椎的TSCI 与更大概率的 TBI 相关，但与更严重的损伤无关。采用系统性规则对急诊治疗记录评价，可以有效地估计TSCI 患者中创伤性 TBI 的严重程度。SCI 合并发生的 TBI大部分为轻度 ( 34% )，相对于危及生命的外伤和 SCI 亟需治疗，无明显需要手术或药物干预的 TBI 存在被忽视的风险[46]，尤其是 TBI 症状 ( 如情感失调、注意力下降 ) 易于被错误地当作 SCI 的后遗症。任何怀疑 TBI 的患者均应标记，加强后续随访[47]。其它并发损伤还包括肋骨、胸骨、喉、气管骨折 ( 19.6% )，须仔细排查以防漏诊，并给予相应的对症处理。

七、并发症的处理与预防 ( treatment and prevention for complications )

超过 50% 的急性 SCI 患者在住院期间会经历至少1 次并发症，75% 以上的并发症会在受伤后 2 周内发生。年龄、神经损伤的严重程度、并发 TBI、共存疾病和损伤机制都与并发症的发生率增加有关[48]。

肺炎是急性 SCI 后死亡的主要原因，并与神经功能不良有关。通过一项诱导性肺炎的小鼠模型证实，胸段 SCI水平被证实为增加肺炎的独立危险因素。除了运动和感觉瘫痪外，SCI 还会诱导一种功能性“免疫瘫痪”( spinal cord injury-induced immune deficiency syndrome，SCI-IDS )，高位胸椎损伤影响主要免疫器官的交感神经支配，显著增加肺部细菌量；而低位胸椎病变则不影响。所以，临床感染能够以 SCI 损伤水平相关性的方式发生[49]。开放性脊柱SCI 则应高度警惕中枢感染的风险。手术彻底清创、置管持续冲洗负压引流、术后抗生素的应用是控制感染、促进伤口愈合、降低术后中枢感染的关键。

TSCI 造成排尿功能障碍时，应立即留置导尿。当合并尿道损伤等留置导尿的禁忌证时，可行耻骨上膀胱造瘘。当血流动力学稳定、出入量平衡时，可停止留置导尿，开始间歇导尿。间歇导尿后，当残余尿量 ＜ 100 ml时，进行系统的膀胱训练，若自发性排尿反射出现，可停止间歇导尿。

近 40% 的 SCI 患者可能在急性损伤后的前 12 周内发生深静脉血栓，血流停滞和高凝状态是常见原因[50]。通常在损伤后 3 个月早期应用低分子肝素，结合物理方法预防下肢深静脉血栓以及肺栓塞等并发症[51]。

术后伤口出现水性渗出，尤其在腹压增加时渗出明显或者渗出和头痛明显有关，通常提示存在脑脊液漏。脑脊液漏一旦发生，可能引起逆行性感染、脑脊髓膜炎。如发生中枢感染，应根据脑脊液药敏试验进行抗生素治疗。持续腰椎蛛网膜下腔引流已被成功用于脑脊液漏和脑脊髓膜炎的治疗，通过引流可降低脊膜外和脊膜内的压力差，从而促进脊膜愈合。

压疮：胸腰段脊柱 SCI 患者均应进行压疮的风险评估，好发于骶尾部、足跟等骨突部位。风险因素包括静止不动、营养不良和其它合并症等。压疮的治疗依赖于内科与外科、护理学科的跨学科合作以及对患者的持续教育。可遵循 Basle 压疮治疗六原则[52]，大约 3 个月治疗周期中通常行 2 次手术：( 1 ) 患者置于气垫床以有效减轻局部压力；( 2 ) 早期手术清创，治疗全身或局部感染；( 3 ) 对伤口进行湿润敷料或负压吸引；( 4 ) 评估存在的营养不良，给予口饲或肠外营养；( 5 ) 局部条件理想，行整形手术覆盖创面；( 6 ) 术后坚持减压和活动的理念。具体治疗措施包括：局部换药、泡沫敷料覆盖、阴离子辅料覆盖、清创手术、负压吸引、植皮或转移皮瓣治疗等。

八、总结

在地震、车祸等事故中，可能出现批量的脊柱骨折和 ( 或 ) SCI 患者。现场抢救包括及时检伤分类、紧急救护、脊柱固定和伤员搬动、安全运输。转运至特定医疗机构后完善 CT 和 X 线检查，必要时行 MRI 检查，分别使用ASIA 评分系统和 TLICS / SLICS 系统对 SCI 和脊柱骨折评估与分型，密切关注创伤性颅脑损伤等合并症以及各种并发症处理和预防。