医疗机构开展病案复印邮寄服务相关问题的思考

肖龙华 张 永 李洪强 宋 振 王津雨

中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）医务处，天津 300020

病案是患者在就医过程中形成的有关患者检查、检验报告以及具体诊疗情况的书面文件，是重要的健康档案，对于患者后续诊疗、健康管理等有重要的参照意义，也是社保报销、商业保险理赔、申请救助、办理相关证明等必不可少的证明文件[1-4]。当今社会由于跨区域就医、人员流动、生活工作节奏快等现实情况，群众对于病案复印邮寄服务的需求越来越大。为更好地推动医疗机构开展病案复印邮寄服务，为广大患者提供便利，本文就医疗机构开展病案复印邮寄服务相关问题进行探讨，以供相关工作参考。

1 病案邮寄服务相关的基本问题

1.1 病案复印邮寄服务的内涵

病案复印邮寄服务是指医疗机构依据具有资质的申请人或申请机构的申请，提供病案复印并予以邮寄的服务。病案复印邮寄服务包含了医疗机构的病案复印服务、协调第三方邮寄服务公司并协助整理邮寄信息及材料的服务以及第三方邮寄服务机构的邮寄服务。

1.2 病案复印邮寄服务的服务对象

根据《医疗机构病案管理规定》，可以申请复印患者病案的人员和机构有如下三类：本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构。医疗机构病案复印邮寄服务的对象也应当包含以上三类。此外，公安、司法机关因办理案件需要也可以查阅、复印或者复制病案资料，因此理论上医疗机构病案复印邮寄服务的对象还可以涵盖公安与司法机关等。实际工作中，保险机构病案复印邮寄服务的病案复印邮寄服务的需求往往被忽略，当前已开展病案复印邮寄服务的医疗机构其服务对象普遍未包含保险机构。

1.3 病案复印邮寄服务的特点

1.3.1 非商品服务 病案本身及其复印件均非商品，对于医疗机构而言其所提供的病案复印服务、协调第三方邮寄服务公司并协助整理邮寄信息及材料的服务均非商品服务，同时第三方邮寄服务公司所提供的邮寄服务亦非商品服务。

1.3.2 涉及患者隐私 病案是患者在医疗机构就诊过程中形成的医学文件材料，其中一般包含有患者检查、检验报告、疾病诊断、治疗方案、治疗经过及预后情况等有关患者健康状况的重要资料，属于患者重大个人隐私。

1.3.3 病案可复印时间滞后 由于病案需要汇集齐所有的检查、检验报告单，而部分检查耗时较长，且住院病案按规定还需要院科两级的质控审核，因此一份合格病案的生成时间即病案可复印时间要滞后于患者的出院时间。

1.3.4 费用核算滞后 首先是病案复印费用的确定有一定的滞后。病案复印费用一般按实际复印的页数计算，而这需要根据申请人或申请机构拟复印的内容范围而定，需待复印完成后才能准确核算。其次，快递费用的确定有一定的滞后性。快递费用以寄出时为快递公司核算为准，要考虑运输距离、重量、是否保价及保价额等因素确定。因此，病案复印邮寄服务的费用核算时间要滞后于申请人或申请机构申请的时间。

1.3.5 一定的时效性 病案复印件的用途主要有以下几类：一是为后续诊疗提供重要参照或依据；二是社保报销或商业保险理赔；三是办理相关事项必要的证明材料，如办理伤残鉴定、申请大病救助等。以上用途都有一定的时效性，如后续诊疗用途会影响患者诊疗方案的制定及救治的及时性；对于社保、商保可能涉及年度最高报销限额的限制，不同时段处理可能造成较大的差异；对于证明类用途，不能及时提交可能会影响到患方某些权益起始享受时间。因此，医疗机构开展病历邮寄服务在能否按约定时限完成相关工作方面要承担更大的风险。

1.4 开展病案复印邮寄服务的必要性及现实意义

由于病案如前所述具有的多方面重要用途，因此患方病案复印需求较大，而病案生成又具有一定的滞后性，加上当今社会由于跨区域就医、人员流动性大、生活工作节奏快等现实情况，患方回院复印病案需要耗费相当的时间及交通成本且多有不便[5]，迫切需要所就诊医疗机构能够提供病案复印邮寄服务；对于商业保险机构而言，到各医疗机构查阅、复印病案以进行核保理赔的成本也非常高，亦迫切需要医疗机构能够提供相关服务。医疗机构提供病案复印邮寄服务可减轻患方特别是外地患者及保险机构时间与经济成本；对于医疗机构自身而言也可改善医疗机构病案工作人员忙闲无序的工作状况、减少院内人员流动及停车位等资源的占用，改善医院环境与秩序；因此开展病案复印邮寄服务具有很好的社会效益[6-11]。此外医疗机构开展病案复印邮寄服务，也是医疗机构自身提升服务质量与水平以及国家改进医疗服务相关政策的要求[12]。

2 病案复印邮寄服务关键问题探讨

2.1 病案复印邮寄服务各主体间的关系

病案复印邮寄服务中涉及到的主体有申请人或申请机构、医疗机构及邮寄服务公司。申请人或申请机构与医疗机构间是委托与被委托的关系，申请人或申请机构委托医疗机构对相关病案进行复印并对所复印病案予以协助邮寄至指定人。医疗机构与邮寄服务公司间是直接的委托关系，医疗机构根据申请人或申请机构的委托而委托至邮寄公司提供邮寄服务并直接向邮寄公司付费。申请人或申请机构与邮寄服务公司之间一般而言是间接的委托关系，申请人或申请机构通过医疗机构委托至邮寄服务公司提供邮寄服务，而申请人或申请机构是邮寄服务的最终付费者；但在医疗机构与邮寄公司间根据业务规模整体签订服务合同的情况下，申请人或申请机构与邮寄公司间并不存在直接或间接的委托服务关系。

2.2 病案复印邮寄服务费

病案复印邮寄服务中病案复印的部分，《医疗机构病案管理规定》中明确规定了可收取相应的工本费，且各地都有相应的收费标准或规制；第三方邮寄服务费属于市场自主定价，各服务机构自主设定收费标准；对于医疗机构协调第三方邮寄服务公司并协助整理邮寄信息及材料的服务，理论上是可以收取一定的服务费用的，具体收费项目及标准各地有不同的规定，有些地区已明确由医疗机构自主定价，可视本地区具体情况灵活解决。

2.3 医疗机构病案邮寄服务中的相关风险

从服务的流程看，病案邮寄服务中的相关风险可分为病案邮寄前可能的相关风险与病案开始邮寄后相关的风险。病案开始邮寄前的相关风险应由医疗机构来承担，病案邮寄后的相关风险主要由邮寄公司承担。从内容上来看，主要涉及费用结算及退费安全风险、申请审核风险、复印差错、患者隐私泄露、邮件丢失、超时限完成服务等[13-15]。

2.4 争议解决

病案复印邮寄服务中各主体间产生的争议，因其并不涉及诊疗相关问题，因此并不属于医疗纠纷的范畴。病案复印邮寄服务属于服务类消费的范畴，相关争议解决适用于《消费者权益保护法》相关规制，但鉴于病案复印件的非商品属性及邮寄服务的特点，复印病案质量问题的争议并不能适用商品质量问题的争议解决规制。

3 病案复印邮寄服务的关键环节及需注意的问题

3.1 申请

病案复印邮寄服务是一项依申请的服务，申请方式可以分两类：一是线下现场的纸质申请，二是通过网络途径的线上申请。线下申请方式具有投入低的优势，但在字迹识别的准确性、信息转录及费用结算便捷性与安全等方面存在明显不足；而线上申请方式在信息传递的准确性、信息转录及费用结算的便捷性方面具有明显的优势，但缺点是需用额外投入相关服务模块的开发或购买的费用。申请表格设计应当尽量简洁，但应当至少包含必要的复合范围及内容信息，邮寄信息，必要的告知说明如提交资质材料、受理至寄出的时限等。复印申请信息可尽量多地采用可选模块化选定的形式以减少差错并便于统计。

3.2 审核

医疗机构对于申请的审核主要有三方面的内容：一是申请人或申请机构的资质及所提供的材料是否合法有效；二是申请信息如病案识别信息、复印内容、份数、邮寄地址等必要信息的填写是否清晰、准确、全面；三是费用相关信息。资质信息的审核应当符合《医疗机构病案管理规定》中有关病案复印申请资质审核的规制，申请信息根据开展工作实际需求进行。对于申请材料或信息不全或不清而无法及时提供病案邮寄服务时，医疗机构应当及时向申请人或申请机构告知说明。

3.3 收费结算

鉴于病案复印邮寄服务的基本特点及病案复印费与邮费的核算具有滞后性，病案复印邮寄服务需采用预付制。对于整体费用的核算理论上来看应当是根据实际复印病案页数确定的病案复印费、实际支付的邮寄费与固定标准的服务费之和，这种计费方式下每一个病案复印邮寄服务的整体费用都需要具体计算，而且还涉及到预付款结余退费的问题。单份病案复印邮寄费用的具体核算及预付款结余退费，且找零退费不但耗时还存在准确性及安全性的问题，整体效率不高。在实际工作中可考虑采用打包收费的方式，如整体的病案复印邮寄费用不再按复印页数具体计算，也不用考虑实际所需支付邮寄费用，而采用按份打包收费，可根据实际工作中每份病案复印页数的平均值、所服务群体的平均邮寄费用并考虑相应的服务费用来确定每份病案打包收取的费用。

3.4 风险规避

各医疗机构病应结合本机构实际情况认真研究制定规范的管理制度及工作流程，在具体工作中要注意做好必要信息如相关风险的告知及必要的免责声明，重要信息或单据的记录与留存等。同时做好病历复印邮寄服务相关工作流程的设计，注重从制度流程层面设定规避相关风险的机制，要做好对重点信息、材料的审核。具体的业务流程因线下、线上以及线上的不同依托平台而有所不同，一般而言应包含图1 所示各环节。

图1 病历复印邮寄服务工作流程简图

4 意见建议

4.1 医疗机构应尽快提供病案复印邮寄服务

病案复印邮寄服务有很大的现实需求，能够有效地减轻群众的负担，医疗机构本身也能从中受益，具有很好的社会效益。医疗机构开展病案复印邮寄服务是满足群众升级了的服务需求与医疗机构自身持续改进医疗服务的必然要求，尚未开展病案复印邮寄服务的医疗机构应当尽快开展此项服务。

4.2 积极拓展病案复印邮寄服务的内涵

为给群众提供更优质、更便捷的服务，可积极拓展病案复印邮寄服务的内涵。一是拓展服务内容，如可将服务内容拓展至邮寄化验单、诊断证明、以及诊疗方案等，也可考虑拓展服务类型以满足个性化需求，如提供加急服务等。二是拓宽服务对象，可以探索开展面向公检法及保险机构的病案复印邮寄及相关信息的查证核实服务，开展此项服务也是体现医疗机构公益性及社会发展进步的必然要求，但具体的工作机制等关键问题尚需进一步探索明确，如可探索建立医疗机构与各地政务系统的联系协作机制。

4.3 注重病案复印邮寄服务的风险管控

各医疗机构开展病案复印邮寄服务时，要结合各自实际情况，围绕申请资质审核等关键环节做好相关工作制度及流程的设计，注重从制度和流程层面规避相关风险，特别是患者隐私泄露的风险。

4.4 加强对病案复印邮寄服务工作的宣传

病案复印邮寄服务工作有很大的需求，但这是一项新的服务，很多患者及家属并不了解。开展此项服务的机构要加强此项工作的宣传力度，如通过微信、微博宣传，以便让更多有需求的患者及家属了解并享受到此服务。