超声引导下腹横筋膜阻滞联合右美托咪定泵注对老年妇科全麻术后镇痛及认知功能的影响

谭艺平 邓秋红 朱海彬

【关键词】右美托咪定;镇痛;认知功能

妇科开放性手术切口大，疼痛度高，给手术患者带来许多不良后果，因此术后疼痛管理非常重要。老年人身体机能退化，全麻术后对疼痛耐受更差，术后认知功能障碍发生率较高。目前本院所用的区域阻滞方法是通过在腹横筋膜注射麻药，在局部范围内对前腹壁感觉神经形成一种阻滞效果的腹横筋膜阻滞，能在腹壁区域起到镇痛效果。超声引导可以精准定位，不仅提高了阻滞成功率，还降低了相关的神经并发症。再结合可以术后能降低认知功能障碍发生率的右美托咪定，能让患者术后生活水平不受较大影响。但临床关于两者联合应用后的镇痛效果及认知功能影响，研究较少。基于此，本文为分析超声引导下腹横筋膜阻滞+右美托咪定泵注效果，随机抽取60例本院（2018年1月至2021年3月）收治的相关患者，展开以下分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取在本院2018年1月至2021年3月行全麻开腹手术的老年妇科患者60例，随机分为对照组、实验组，各30例。对照组中女性30例，年龄60～80（71±2.20）岁，ASA分级：Ⅰ级12例、Ⅱ级16例、Ⅲ级2例;实验组中女性30例，年龄61～80（72.00±2.10）岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级13例、Ⅱ级14例、Ⅲ级3例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。通过本院医学伦理委员会的批准（批号20171218）展开此研究。

纳入标准：（1）年龄≥60岁;（2）均可耐受手术者;（3）脐以下手术切口者;（4）ASA分级Ⅰ～Ⅲ级;（5）均知情且签署同意书者。

排除标准：（1）有近期使用或注射镇痛、镇静药物者;（2）凝血功能发生异常或障碍者;（3）对本研究药物过敏者;（4）有合并性较严重心脑血管疾病者;（5）肝脏、肾脏代谢功能不全者;（6）具有精神类疾病者;（7）临床资料不全者。

1.2 方法

两组患者进入手术室后统一接心电监护，打开静脉通道，诱导前予复方氯化钠注射液5～7 mL/kg扩容，并予面罩高流量吸氧。对照组予舒芬太尼0.40 μg/kg+依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H32022999，规格10 mL∶20 mg）0.3 mg/kg+顺式苯磺酸阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格10 mg）0.15 mg/kg全麻诱导，气管插管后进行机械通气，将呼吸参数调整至Vt 6～8 mL/ kg，初始Vf 12次/分，PEEP 5 cmH2O，术中维持PEt CO2：35～45 mHg。全麻维持：丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123137，规格10 mL/支）2～4 mg / （kg·min），瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）恒速泵注，1%～2%七氟醚（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H2008068，规格120 mL）静吸复合麻醉。麻醉期间通过调整麻醉维持用药来调节心率、血压，保证循环上下波动在基础血压的20%以内，血压低时予甲氧明或去甲肾上腺素升压。关腹时静滴氟比洛芬酯（北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20041508，规格50 mL∶50 mg）50 mg，术毕接PCIA，镇痛泵配方为：舒芬太尼2 μg/h+氟比洛芬酯200 mg+托烷司琼（太极集团四川太极制药有限公司，国药准字H20090042，规格5 mL∶5 mg）5 mg+0.9%氯化钠注射液（华仁药业股份有限公司，国药准字H20023145，规格50 mL∶4.5 g）配成100 mL。

实验组患者全麻诱导前10 min静脉泵注右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248，规格2 mL∶0.2 mg）（0.5～1）μg/kg，余全麻誘导药物及呼吸参数调节同对照组。全麻维持：右美托咪定0.2～0.5 μg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）恒速泵注，1%～2%七氟醚静吸复合麻醉。术毕前30分钟停止泵注右美托咪定，关腹时同样静滴氟比洛芬酯。术毕后，患者取仰卧位，选择彩色多普勒超声（深圳迈瑞，型号：M7Super），使用低频线阵探头，频率设置为6～13 MHz，行外侧入路腹横筋膜阻滞。消毒后将探头放置在肋弓与髂嵴之间腋中线水平，垂直腋中线轴，依次可以看到皮下组织，腹外斜肌，腹内斜肌，腹横肌，腹横筋膜。采用22号短斜面阻滞针行平面内进针法，在腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜处注射20 mL0.25%罗哌卡因，若超声图像上显示低回声影在腹腔内均匀扩散，则表示阻滞成功。对侧也采取相同的阻滞方法，术毕PCIA同对照组。

1.3 观察指标及判定标准

对比两组术后（术后2、6、8、12、24、48 h）镇痛情况、认知功能、不良反应发生率。

镇痛情况判定标准：采用Prince-Henry疼痛评分法，0分为咳嗽时察觉不到疼痛，1分为咳嗽时可察觉有正常范围的疼痛，2分为深呼吸时察觉到疼痛、休息无痛，3分为休息时可察觉轻微疼痛，4分为休息时有剧烈疼痛感觉[1]。

认知功能判定标准：采用mmse简易精神状态量表，共包含7项内容，分值0～30分，0～9分为重度认知功能障碍;10～20分为中度认知功能障碍;21～26分为轻度认知功能障碍;27～30分为认知功能正常[2]。

呕吐恶心、过度镇定、头昏头疼等现象皆为不良反应发生。

1.4 统计学分析

采用统计学软件SPSS 22.0对试验数据进行分析。以

[n（%）]表示定性资料，行Fisher χ2检验;以（x—±s）表示定量资料，行t检验。以P<0.05为数据差异显著。

2 结果

2.1 对比两组镇痛情况

两组术后镇痛情况对比有差异（P<0.05），见表1。

2.2 对比两组认知功能

两组术后认知功能对比有差异（P<0.05），见表2。

2.3 对比两组不良反应发生事件以及情况

两组不良反应发生事件以及情况对比有差异（χ2=4.705，P=0.030），见表3。

3 讨论

近年来，老龄化趋势不断加重，高龄患者越来越多，心脑血管、肺部等人体重要器官的疾病占比也越来越大，该种类疾病对手术麻醉耐受度较低，常规麻醉方案镇痛不全，且大手术，高龄和疼痛是造成术后患者认知功能障碍的主要原因，常常造成不良结局，包括廷长住院时间，增加护理费用等[3-4]。

金梅花等[5]学者研究指出，超声引导下神经阻滞技术，主要将医学影像技术与神经阻滞结合，对患者进行麻醉时，可使其定位更加精确，安全性也更高。腹横筋膜阻滞已成为腹部开放性手术术后镇痛的新选择，它阻断了T7～L1的前腹壁感觉神经，对正常的运动神经组织并不会造成影响，镇痛效果理想，有利于患者早期运动恢复[6]。右美托咪定属于一种受体激动剂，具有显著的镇静、镇痛作用[7]。相关研究提出，右美托咪定属于一种高选择性α2-肾上腺素能受体激动剂，中枢性抗交感作用显著，其镇静效果相当于人体的自我睡眠，且还可达到镇痛、利尿、抗焦虑的效果，不会对呼吸系统造成影响，对其心、脑还可进行有效保护，麻醉效果显著。杨坤渹等[8]学者提出，右美托咪定对于患者炎性能有达到减轻其应激反应的作用，还可以抑制去甲肾上腺素的释放，对于兴奋信号的传导还可进行阻断，从而起到镇静之效。本文研究发现，相较于对照组，观察组患者术后2、6、8、12、24、48 h的镇痛效果、认知功能均明显更优，数据可进一步表明，采用联合麻醉方案具有更显著的镇痛效果，且不會对患者认知功能造成较大损伤。这可能是由于，右美托咪定属于一种受体激动剂，可通过兴奋突触前膜α2受体，对其神经元兴奋、去甲肾上腺素的释放进行有效抑制，从而对其疼痛信号的传导进行终止，使伤害性刺激向大脑的传导被阻断。此外，此种药物与脊髓内α2受体进行结合时，除具有镇痛之效外，还可起到缓解焦虑、镇静的作用。于超声引导下腹横筋膜阻滞的基础上，联合右美托咪定进行泵注，可使其两者发挥协同的作用，镇痛效果更佳。此外，研究还发现，与对照组比较，观察组不良反应发生率更低，可能是由于对患者进行此麻醉方案后，患者术后疼痛症状得到显著缓解，镇痛效果显著，从而减少了其他镇痛药物的应用，不良反应亦随之减少。

综上所述，超声引导下腹横筋膜阻滞联合右美托咪定泵注，对老年妇科全麻开放性患者具有良好的镇痛作用，并能在一定程度上减少因为麻醉而产生的认知功能障碍，和术后发生的不良反应，临床应用价值显著，可继续进行推广、应用。