EB病毒感染的多样性及其意义*

吴克复 郑国光 马小彤 宋玉华

EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）是一种仅感染人类的疱疹病毒，与人类共进化了数百万年，在人群中广泛传播，与人体的免疫系统建立了匹配的共进化博弈机制，通常呈无症状的隐性感染［1］。EBV感染者机体免疫异常时可出现多种疾患，其中肿瘤最引人注目。EBV是最早发现的人类肿瘤病毒，与伯基特淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等多种淋巴瘤以及鼻咽癌、胃癌等实体肿瘤相关，也可以引起移植后淋巴增殖性疾病［2］。EBV感染还能引起多种非肿瘤性疾患，与机体的免疫状态和体内传播途径有关，或与其他因素联合作用引起多种复杂疾病。这些现象提示EBV感染在人群中呈多样性。

1 EBV的隐性感染及相关疾病

EBV 通过口腔传播，在咽喉部增殖，然后潜伏在B淋巴细胞中。通常儿童感染无症状；年长后感染可以出现轻重程度不等的发热、咽痛、颈部淋巴结肿大、乏力等症状，持续1～6周。可检出抗EBV的IgM抗体、外周血感染EBV的B细胞增多，有EBV特异的CD8+T细胞高度扩增，CD56dimNKG2A+KIR-的NK细胞中度扩增，临床诊断为传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）。对EBV 初始感染的认识主要来自IM 患者。唾液传播是EBV 初始感染的主要途径，在口咽部的细胞（可能是上皮细胞）中复制，在B淋巴细胞中持续隐性感染，也可以从B细胞中再激活进入外周血循环，或通过口腔脱落细胞、病毒颗粒在人群中播散（图1）。近年来对青年学生的系统观察研究表明，成人EBV 的初始感染不一定都表现为IM，也可以是无症状的隐性感染，而且各种指标也呈多样性，即不同个体的反应性不尽相同［3-4］。

图1 EBV的生活周期

由于机体反应性不同，EBV在细胞中的隐性感染有不同的潜伏方式，按照表达基因的不同分为0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型。体外实验中，EBV能有效地感染原代B细胞，将其转化为淋巴母细胞系（lymphoblastoid cell lines，LCL）。LCL和移植后淋巴增殖性疾病都显示为Ⅲ型潜伏方式，所有潜伏的基因都能表达：包括6 种核蛋白（EBNA-1、EBNA-2、EBNA-3a/3b/c和EBNA-5）、3种膜蛋白（LMP1、LMP2a/b）、各种非编码RNA（EBER1、EBER2和BART RNAs）以及BHRF1和BART miRNAs。霍奇金淋巴瘤和鼻咽癌表现为Ⅱ型隐性感染方式，病毒基因的表达仅限于EBNA1、LMP1、LMP2a/b、EBER1/2以及BART RNA和miRNAs。散发性伯基特淋巴瘤表现为Ⅰ型隐性感染方式，表达EBNA1、LMP2a、EBER1/2、BART RNA和miRNA4-7。

EBV 的融细胞感染和隐性感染在机体的免疫监控下进行（主要是细胞毒T细胞），通常被控制在无症状的隐性感染状态。EBV 有明显的生长转化能力，1%～2%的人类肿瘤与EBV相关，包括B细胞恶性肿瘤（伯基特淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤和移植后淋巴增殖性疾病）和部分T/NK细胞淋巴瘤，以及一些上皮性肿瘤（鼻咽癌，胃癌）。经过半个多世纪的研究认识到EBV 感染机制的复杂性和临床表现的多样性，虽然隐性感染是其主要形式，由于在人群中普遍感染，诱发疾患的数量较大，尤其在器官移植和造血干细胞移植治疗广泛开展以后，移植后淋巴增殖性疾病患者较多，EBV 感染成为临床诊疗的重要课题。经过半个多世纪的临床研究，确认的EBV 感染相关疾患不断增加（表1，图2）［5-7］。

2 慢性EBV感染的相关综合征

大多数EBV 感染是无症状或自愈性的初始感染，通常发生在婴幼儿时期。在感染新的宿主细胞时，线形的EBV 基因组两端连接形成环状的染色体外DNA，导致隐性感染。基因组DNA 形成环状的过程是随机的，出现有不同数量的重复末端，可以解释EBV 感染的克隆性扩增。少数患者由于对感染控制的失败可以发生重症临床综合征，研究较多的有慢性疲劳综合征（chronic fatigue syndrome，CFS），又称慢性症状性EBV感染，或慢性单核细胞增多症，还有慢性活动性EBV 感染（chronic active EBV infection，CAEBV）或慢性疲劳和免疫功能失调综合征（chronic fatigue and immune dysfunction syndrome，CFIDS），儿童还有重症慢性活动性EBV 感染（severe chronic active EBV infection，SCAEBV）（见表2，3）。

CAEBV 是少见疾患，由于机体不能控制EBV 感染所致。随着血液中EBV DNA水平的升高和器官中EBV 阳性淋巴细胞浸润的增加，呈进行性发展，通常有发烧、淋巴结肿大、脾肿大、EBV 肝炎或全血细胞减少等临床表现，进而发展为免疫缺陷。如果不治疗将终于随机性感染、嗜血细胞增多症、多器官衰竭或EBV阳性的淋巴瘤。CAEBV是从儿童原发感染持续不愈发现的，近年来在成人也发现此病。造血干细胞移植是目前CAEBV唯一有效的根治疗法［11］。

表1 EBV相关的疾患［8-13］

图2 EBV感染的临床表现［14］

表2 慢性EBV感染的相关综合征

表3 EBV感染血清学试验的临床意义

3 EBV感染多样性的发病机制

机体免疫失控可以由于免疫失调、局部的淋巴增生或系统的超炎症状态导致恶性肿瘤的形成。这些病理过程是连续的，失调的炎症反应可以引起EBV 诱导的恶性细胞增生，多种EBV 引起的炎性反应和恶性综合征间可以有交叉作用。

EBV 感染普遍存在，尚不明确为何该病毒使某些患者引起T/NK细胞肿瘤，其中有风险因素，还有地域因素。有几种假设试图解释地区或种族因素的影响，资料较多的是遗传背景与T/NK 细胞淋巴瘤的发生有关。例如，疾病发生与人白细胞抗原（HLAA26）呈正相关，与HLA-B52 呈负相关，HLA-A26 和HLA-B52等位基因经常出现在东亚和墨西哥。X-连锁的淋巴细胞异常增生症（X-linked lymphoproliferative disease，XLP）是以X 连锁方式遗传的两个亚型，分别为XLP1和XLP2。XLP1可引起对EBV感染的相关免疫反应，导致噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH）或重症单核细胞增多症、异常丙种球蛋白血症、淋巴增生性疾病（恶性淋巴瘤）。

XLP2 最常见的是HLH、异常丙种球蛋白血症和炎症性结肠病。EBV 感染引起的HLH 与细胞毒性T细胞、EBV 感染的B 细胞和巨噬细胞的广泛增殖有关。异常丙种球蛋白血症是一个或多个免疫球蛋白亚类的低球蛋白血症。恶性淋巴瘤有典型的B 细胞淋巴瘤、非霍奇金型，经常出现在淋巴结外，尤其是肠道组织多发［15］。

近年来的研究表明［16］，EBV改变代谢类型是支持病毒持续感染的一种机制，这种改变可能导致肿瘤的发生。引起代谢改变的主要途径有：HIF-1、myc和AMPK等的代谢调节，以及有氧糖酵解、活性氧生成、脂肪酸合成和谷氨酰胺等代谢途径（表4）。这些代谢途径的改变可能为抗EBV感染的治疗提供新的思路。

4 EBV在多种疾患中的作用

EBV 是人类多种自身免疫性疾病的相关因素。流行病学和血清学证据强烈支持EBV与系统性红斑狼疮、多发性硬化和类风湿关节炎等多种慢性自身免疫综合征的相关性。宿主抗原和病毒蛋白之间的“分子模拟”被认为是EBV等病毒引发和维持自身免疫性疾病的一种机制。近年来的研究进展表明，许多EBV 基因既是重要免疫应答基因的功能同源物，也是重要免疫应答基因的结构同系物。例如，EBV编码的BCRF1 是IL-10 的功能同源物，IL-10 是免疫耐受的关键细胞因子的调节因子。BZLF-1 是一种EBV编码的转录因子，含有AP-1和NF-κ因子，并结合免疫反应调节因子功能同源的区域［17］。

多发性硬化症（multiple sclerosis，MS）是由遗传倾向与环境因素之间复杂的相互作用引起的。大量流行病学资料表明EBV 是一个与MS 密切相关的环境危险因素，可能与该病的发病机制有关，是MS 发生的先决条件。在宿主体内EBV 感染持续存在于B细胞中，可以调节其免疫功能。MS 患者可能缺乏消除中枢神经系统EBV 潜伏感染的能力，被感染B 细胞在中枢神经系统的积累导致MS的发生、发展［18-20］。

表4 EBV引起的代谢变化［16］

EBV与先天性或后天性免疫缺陷患者的淋巴增生性疾病有关，包括严重联合免疫缺陷症患者、艾滋病患者和器官/骨髓移植受者。这些患者的T细胞免疫功能受损，不能控制EBV感染的B细胞的增殖［21-22］。

胃癌是一类常见的异质性疾病，其病因涉及多种因素，从饮食和生活方式到遗传和种族，不同地区的发病率有明显差异，近年来对胃癌复杂性的认识有较大的进展。EBV 相关性胃癌是一种独特的亚型，约占胃癌病例的10%。EBV 编码的小RNA（EBER）原位杂交证明，EBV 相关的胃癌是由潜伏感染EBV 的癌细胞单克隆增殖形成的，其临床病理特征为：男性占多数、胃近端位置、淋巴上皮瘤样组织学特征及预后良好。胃癌的EBV感染属于潜伏Ⅰ型或Ⅱ型，其中EBER、EBNA-1、BARTs、LMP-2a 和BART miRNAs 均有表达。已有研究表明，部分EBV潜伏基因具有致癌性。最近全基因组和全面的分子分析研究表明，遗传和表观遗传的变化都是导致胃癌发生的原因。遗传变化包括PIK3CA和ARID1A的频繁突变以及JAK2 和PD-L1/L2 的扩增。CPG 岛甲基化导致抑癌基因的表观遗传沉默，是独特特征，可能是其致癌的关键［23］。

由于EBV的持续隐性感染，EBV可以是相关肿瘤“第一次打击”的致癌因素，也可以是肿瘤发生后感染的“第二次打击”。近年来的研究表明经典霍奇金淋巴瘤就有此类情况［24］；部分淋巴瘤切片染色呈现部分和带状的EBV基因产物表达，其他特征也表明EBV感染发生在淋巴瘤发生之后，证明是“第二次打击”［25］。甲状腺癌是最常见的内分泌系统肿瘤，与放射和遗传因素有关。近年来的研究进展表明其发生、发展与病毒感染有关，尤其是疱疹病毒及多瘤病毒感染，EBV感染也是因素之一［26］。肿瘤的融细胞性病毒感染可能作为治疗手段；非融细胞病毒感染增强了肿瘤的恶性程度，增加治疗难度，导致预后不良。

5 结语

虽然已经有一些抗人类疱疹病毒的药物用于临床，但是其仅对EBV 的体外增殖有抑制作用，对于EBV 感染没有治疗作用［27］。有些研究者尝试用疫苗阻断感染，抗EBV感染的药物和疫苗正在研究中［28-30］。对人类致病的病毒有不同的来源，有些致癌的逆转录病毒在与人类共进化过程中丧失致癌作用，仅留下少数在有些人群中有致癌性，如人类T 细胞白血病病毒（human T- cell leukemia virus，HTLV）［31］。EBV 是与人类共进化博弈数百万年后的产物，对于EBV 感染多样性的研究丰富了对非细胞病原体（纳米病原体）致病作用和机制的认识［32］；思索其漫长的共进化历程，推测EBV 的致死性强毒株由于宿主快速死亡在自然选择过程中被淘汰，毒性不强、致病性多样的毒株逐渐增多。对EBV 感染多样性的研究不仅有临床意义，而且为研究微进化规律和机制提供了新的线索［33］。