继发性心脏淋巴瘤的临床护理观察

黄俊玲

(郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052)

心脏肿瘤是临床上较为少见的疾病，可分为原发良性心脏肿瘤、原发恶性心脏肿瘤、其他恶性肿瘤的转移或局部侵犯等。其中由其他部位转移或侵犯心脏的肿瘤称为继发性心脏肿瘤。转移到心脏的最常见的恶性肿瘤是肺癌(37.0%)、乳腺癌(7.0%)、食道癌(6.0%)和恶性血液疾病[如淋巴瘤(20.0%)][1]。继发性心脏淋巴瘤常见于侵袭性较高的淋巴瘤，尤其是具有纵隔肿块的淋巴瘤更容易侵袭心脏，从而出现心脏相关症状[2-3]。国内关于继发性心脏淋巴瘤患者的护理报道较少，2010年1月至2020年1月期间，郑州大学第一附属医院收治的32例继发性心脏淋巴瘤患者，给予积极治疗和护理，疗效满意，现将护理及相关治疗过程报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料32例继发性心脏淋巴瘤患者中，男21例(65.6%)，女11例(34.4%)，男女比例为1.051；年龄12～70岁，中位年龄27岁。其中表现为胸痛11例(34.4%)，呼吸急促、困难15例(46.8%)，周围性水肿3例(9.4%)，全身乏力3例(9.4%)。

1.2 诊断继发性心脏淋巴瘤患者定义为：已确诊心脏外淋巴瘤的患者因疾病进展，经影像学检查证明侵犯心包或心肌，伴或不伴心脏相关症状的患者。按1989年Cotswold会议标准进行淋巴瘤分期。根据2008年WHO造血和淋巴组织肿瘤的分类标准进行淋巴瘤分型。

1.3 病理检查全组患者中，非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkinlymphoma，NHL)和霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s lymphoma，HL)分别为24例(75.0%)和8例(25.0%)。NHL中B细胞来源14例(58.3%)，其中低度恶性6例、中度恶性8例。T细胞来源10例(41.7%)，其中中度恶性5例、高度恶性5例。HL中结节硬化型5例，淋巴细胞为主型1例，混合细胞型2例。

1.4 治疗HL患者中有6例进行了放疗，7例进行了1～10个周期的全身化疗，其中5例进行了放疗和化疗的联合治疗。NHL患者中，有13例接受了放疗，20例采取了1～10个周期的全身化疗，其中9例进行了化疗和放疗联合治疗。5例行手术治疗，将纵隔心包肿瘤部分切除或其他原发部位肿瘤完全切除。

1.5 疗效评价方法近期疗效根据实体瘤疗效评价标准分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)、疾病进展(PD)，其中CR、PR记为有效，SD、PD记为无效。CR:所有靶病灶消失，无新病灶出现，且肿瘤标志物正常，至少维持4周；PR:靶病灶最大径之和减少≥30%，至少维持4周；SD:靶病灶最大径之和缩小未达PR，或增大未达PD；PD:靶病灶最大径之和至少增加≥20%，或出现新病灶。

1.6 统计学处理采用SPSS 21.0处理数据，Kaplan-Meier法进行生存分析，并行log rank检验，Cox多因素分析确定预后因素，检验水准α=0.05。

2 结果

全组32例患者中达CR、PR、SD、PD者分别为5例(15.7%)、18例(56.2%)、3例(9.4%)、6例(18.8%)。NHL和HL的有效率分别为62.5%和100.0%。Kaplan-Meier生存分析显示，3种治疗方式(单纯放疗、单纯化疗、联合放化疗)之间的总生存期差异无统计学意义(P=0.094)。心功能分级Ⅰ或Ⅱ级与Ⅲ级或Ⅳ级之间、治疗有效与治疗无效(稳定或进展)者之间的总生存期差异无统计学意义(P均>0.05)。Cox分析表明心功能分级(P=0.013)和治疗效果(P=0.006)为独立预后因素。见表1、2。

表1 32例继发性心脏淋巴瘤近期疗效 n(%)

表2 32例继发性心脏淋巴瘤的不同预后因素及生存状况 月

3 护理

3.1 监测患者生命体征肿瘤可能侵犯心房或心室，影响血液正常循环，如果肿块堵塞心房或心室出入口，可能会即刻导致患者心脏骤停，危及患者生命。因此应严密监测患者生命体征，给予心电及血压监护，密切观察病情变化，床边备除颤仪、呼吸气囊、气管插管等抢救设备，观察患者尿量，保持进出量平衡，防止心脏负荷过重。

3.2 化疗期间护理心理护理：肿瘤患者因病情易反复，容易出现焦虑不安，惶恐和无助的心理，此时护理人员应加强与患者的沟通，详细了解病情，为不同病情的患者制定符合病情的个性化的护理方案[4]。通过安慰、鼓励来缓解患者消极悲观情绪，树立他们战胜疾病的信心，从而达到提高治疗依从性的目的。胃肠道反应护理：因为胃肠道的黏膜上皮细胞对化疗药物较为敏感，易引起恶心、呕吐、腹泻、食欲不振等胃肠道反应，不同患者胃肠道反应出现的时间不同，这与患者的体质有关，大多数患者胃肠道反应出现在使用化疗药物3～4 h后，当患者出现胃肠道反应后可通过大量饮水、适量使用解痉、止吐药物来缓解症状[5-7]。骨髓抑制护理：骨髓抑制是使用化疗药物另一个常见的不良反应，在使用化疗药物期间应密切监测患者有无骨髓抑制的迹象，如血小板及白细胞减少等。骨髓抑制期间患者抵抗力较弱，易发生感染，严重者可因感染致死，在此期间护理应嘱患者加强营养，为患者创造一个干净整洁的环境，限制家属探视，必要时给予保护性隔离，以避免出现交叉感染；每天定时测量患者体温变化，出现发热症状及时处理。

3.3 围手术期护理心理护理：患者因对手术过程的不了解，对手术是否能够成功的担忧，常有伴有较大的精神压力，因此护理过程应加强宣教，请手术效果满意的患者现身说法，增强患者治疗的自信。对焦虑的患者应详细解释病情，应给予心理支持，营造安静舒适的环境，以减轻患者紧张的情绪。呼吸功能锻炼：对于合并肺部疾患或因淋巴瘤侵犯肺部所致的呼吸功能不全的患者，围手术期应加强呼吸功能锻炼，提高患者对手术的耐受性，每天可进行缩唇呼吸法、腹式呼吸法的训练，鼓励患者进行吹气球或者使用呼吸功能锻炼仪逐步提高患者的肺功能。术前准备：患者在手术前应完善相关血生化及影像学检查排除手术禁忌证，手术前一晚应做好禁食、术区应备皮，必要时可行灌肠等肠道准备。

3.4 术后护理生命体征的监测：患者术后应常规监测血压、氧合、心律、心率及心电图变化。根据血压情况及进出量维持水电解质平衡。注意观察患者的引流量，当引流量较多时及时补液，应用止血药物，必要时输血治疗。气道管理：术后保持呼吸道及气管插管的通畅，注意清除分泌物，当患者恢复自主呼吸后，应根据患者动脉血气分析结果决定是否能够拔除气管插管。鼓励患者勤咳嗽，患者因术后手术切口疼痛和咳嗽无力容易造成呼吸道阻塞，护理人员应协助患者拍背咳痰，避免坠积性肺炎的发生，促进肺的复张，对于痰多不易咳出的患者，应使用雾化和化痰类药物。

4 讨论

心脏淋巴瘤在心脏肿瘤中属于少见的类型，既往多在尸检中发现，近年来，随着各类检查手段的发展，其诊断率也在逐渐提高。在心脏淋巴瘤中，原发性心脏淋巴瘤更为少见，心脏淋巴瘤可由心脏外淋巴瘤通过淋巴管逆行转移或血行转移至心脏，部分淋巴瘤可通过局部播散的方式累及心脏，这类患者常伴有纵隔肿块。不同病理类型的淋巴瘤累及心脏的方式也不同。继发性心脏淋巴瘤临床表现多样，侵犯右心房和右心室的肿块可导致肺栓塞。在心脏右向左分流的情况下，瘤栓脱落可引起全身性栓塞。继发性心脏淋巴瘤直接的肿瘤效应可进一步分为梗阻、心脏压塞和心律失常。梗阻症状，如充血性心力衰竭或晕厥，可能会出现心腔或瓣膜阻力增加。如果右心房或右心室有肿块，则会导致心力衰竭症状，包括周围性水肿、腹水或上腔静脉综合征。在较大的左房或左心室肿块中，因肺水肿引起的呼吸急促较为常见。心脏压塞是继发性心脏淋巴瘤最常见的危及生命的表现，其发生原因是心包腔内充满液体或肿块并限制心脏充盈。继发性心脏淋巴瘤患者由于正常心肌受侵犯破坏而导致心律失常，包括房颤、室性心动过速和室颤，有报道称继发性心脏淋巴瘤心律失常的发生率可达56.0%，其中以房室传导阻滞和房性心律失常最为常见，严重者可发生心源性猝死[8-9]。

继发性心脏淋巴瘤的治疗没有固定方案，对于出现的临床症状需先对症治疗，待患者一般情况稳定后可根据病情行放疗、化疗、手术或自体干细胞移植治疗，或多种手段联合应用。继发性心脏淋巴瘤患者除需要承受放疗、化疗、手术所带来的巨大痛苦外，往往还需要承受因肿瘤所带来的沉重的精神和心理压力，存在肿瘤患者所共有的悲观消极、恐惧等心理，因此更加需要家人、医护人员的关爱、鼓励和帮助，对护理也提出了更高的要求。针对不同的治疗方案，实施不同的护理方式来避免不良事件的发生及提高患者的满意度。