1例右下肢烧伤合并急性广泛前壁心肌梗死患者的急救体会

杨尚辉 赵平

摘要：急性心肌梗死（AMI）起病急、病程快，随时可发生心功能不全及各种恶性心律失常而导致心脏骤停死亡。随着我国的生活节奏加快，心脑血管等老年疾病的发病年龄低龄化趋势，中年人也会出现，急性心肌梗死严重影响生命健康，影响患者生存质量，特别是烧伤患者有合并基础疾病（高血压、糖尿病、心脏病、肾病等），烧伤治疗过程中长期卧床血流缓慢、静脉血栓、血液高凝状态等因素易导致心脏冠状动脉灌注不足，特别是换药疼痛易诱发，急性心肌梗死。心肌梗死属于内科常见疾病之一，该疾病发展速度快，需要及时治疗，临床表现为心绞痛、气喘、休克甚至心力衰竭，对患者抢救救治中需要规范且科学，及时对患者病情进行检测，能够保证患者抢救成功，本文将研究右下肢烧伤合并急性广泛前壁心肌梗死患者抢救成功的体会，汇报如下：

关键词：烧伤;急性广泛前壁心肌梗死;PCI

【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）04-047-01

一、临床资料

我院于2017年10月24日收治1例51岁右下肢火焰烧伤的患者，伤后2天入院，烧伤情况：右下肢见约4%烧伤创面（右小腿3%、右踝部及足背1%），散在水泡，疱皮大部分撕脱，少量渗出，无异味，基底呈红白相间，以白为主，触痛迟钝，创周稍红肿。既往有“高血压病”病史7年，最高血压180/95mmHg，自行服用依那普利叶酸片，硝苯地平片控制血压（具体用量不详），未规范药物治疗，未监测血压。入院时神清，精神可，血压140/88mmHg，心率快，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心电图示窦性心律，左心室高电压，部分导联ST-T改变;心肌酶谱无明显异常。入院后治疗予以完善检查，请相关科室会诊，予以控制血压、创面冲洗清创碘伏包扎换药等对症支持治疗，密切观察患者病情及创面愈合情况，深度创面必要时植皮手术治疗。患者换药后于2017-11-05 11：40诉胸骨后疼痛，呈阵发性闷痛，伴有流汗、胸闷、心悸，予以完善检查，心电图提示窦性心律，左心室高电压，部分导联ST-T改变，予以加强护理，绝对卧床休息，吸氧，监测生命体征，密切观察病情变化，观察瞳孔、神志及四肢活动，观察有无胸闷情况，加强营养心肌治疗，症状缓解;15：40再次出现胸骨后闷痛，急查心电图提示窦性心律 急性前间壁、前壁心肌梗死 完全性右束支传导阻滞（建议：急查心肌酶。），请心内科急会诊，送介入室行急诊PCI手术，行冠状动脉造影+球囊扩张+支架植入术，术中见前降支近端完全闭塞。于前降支近段置入支架一枚。术后予抗血小板聚集、稳定斑块、营养心肌、改善循环等对症处理后，患者无胸痛、气促不適，创面于心脏疾病稳定3月后，局麻行植皮手术治愈。

二、治疗及抢救

患者换药后于2017-11-05 11：40诉胸骨后疼痛，呈阵发性闷痛，伴有流汗、胸闷、心悸，予以完善检查，心电图提示窦性心律，左心室高电压，部分导联ST-T改变急查凝血功能、心肌酶谱、肌钙蛋白、血常规、监测肌红蛋白、磷酸肌酸激酶、肌酸激酶同工酶与肌钙蛋白等检查。观察患者心电图无急性心梗表现，但仍密切监测患者有无胸闷、心悸症状，密切监测生命体征，密切观察患者的心律、心率，查心脏彩超示：1.左房大;2.室间隔厚;3.主动脉瓣轻度反流;4.二尖瓣、三尖瓣微量反流;5.左室整体收缩功能未见异常。绝对卧床休息、吸氧、予抗血小板聚集、营养心肌治疗。15：40再次出现胸骨后闷痛，急查心电图提示窦性心律 急性前间壁、前壁心肌梗死 完全性右束支传导阻滞，前次急查心肌酶无异常。，请心内科急会诊，与介入室联系，行急诊PCI手术。围手术期患者生命体征平稳。

三、讨论

急性心肌梗死患者病死率高，对患者病情的准确评估、并发症的早期预防、及时发现与有效干预是关键，持续动态密切监测患者症状，及时复查心电图、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等检查，可提早发现急性心肌梗死，同时发现急性心肌梗死后以心脏内科主导治疗以及多学科联合会诊，能提高抢救的成功率，及早溶栓治疗、抗血小板聚集、抗凝、改善冠脉血流等药物使用能提高急性心肌梗死患者生存率，使患者的安全得到保障。

急性心梗很大一部分原因是冠状动脉粥样硬化病变，在疼痛刺激、血液高凝状态、血流瘀滞因素作用导致心脏冠状动脉急性梗塞，一旦缺血超过一小时，心肌细胞坏死程度将越来越重，及早发现及及时处理心肌梗死，分秒必争，将为心梗患者赢得宝贵抢救治疗时间窗。心肌梗死前会有不舒服情况，如腹部莫名疼痛，心前区绞痛有肩胛放射痛，胸闷如大石头压住胸口喘不过气、濒死感，头晕，心慌，上肢麻木、大汗等症状，且症状可能会逐渐加重，抢救时将患者置于安静环境中得到有效休息，吸氧提供氧份，减少患者疼痛感觉，有效减少心肌坏死范围，必须多重视，多观察。

烧伤患者有合并基础疾病（高血压、糖尿病、心脏病、肾病等），烧伤治疗过程中长期卧床血流缓慢、静脉血栓、血液高凝状态等因素易导致心脏冠状动脉灌注不足，特别是换药疼痛易诱发急性心肌梗死，换药时动作轻柔，有基础疾病特别是有心脏病病史患者，可使用止痛药后换药，或者预先在创面使用2%利多卡因气雾剂、涂抹20%苯唑卡因可有效缓解烧伤换药疼痛刺激，但大面积烧伤病人使用剂量可能有过少不足以止痛或者过多易引起呼吸抑制等风险。

急性心肌梗死当心肌细胞发生缺血、缺氧等损伤，造成心肌细胞膜完整性破坏，心肌细胞坏死使其内含特异性标志物肌钙蛋白（TnT）释放入血，外周血检查时才能提示肌钙蛋白阳性，检查有一定延时性。血清CK和CK-MB等血清酶学检测为常用心肌损伤、心肌坏死的实验室指标，这些血清酶同时来自于心肌与非心肌组织，在合并骨骼肌损伤、脑和消化系统疾病等疾病时，血清酶学指标升高不一定代表心肌损伤或坏死，同时检测时间也有一定延后性。但急性心梗患者必须及时以及有效治疗，密切监测肌红蛋白、磷酸肌酸激酶、肌酸激酶同工酶与肌钙蛋白等检查同时，更应该依赖及时准确心电图检查，及时及早发现烧伤患者出现急性心肌梗死等并发症，能够保证患者抢救成功。

参考文献

[1]陈慧妍，夏元升，宫建国，等.探讨急性前壁心梗与下壁心梗对心律失常及预后的影响[J]中国现代药物应用，2017，11（6）：70.71

[2]肖玲.急性前壁心梗与下壁心梗心律失常对预后的影响[J].中国实用医药，2016，11（25）：202—203.

[3]余平华.急性前壁与下壁心肌梗死心律失常与预后关系[J].当代医学，2017，16（28）：75-76.

中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院烧伤科 广西桂林 541000