医院缺陷病历住院病案首页的质量缺陷分析与改进措施

曾雪梅，景宜馨，陈彪光，陈梅芬

深圳华侨城医院病案信息科，广东深圳 518000

住院病案首页是病案信息的核心部分，医务人员采用文字、数字、符号等多种方式将住院患者的相关信息高度提炼并汇总，便于为医疗、教学和科研提供良好服务。相关研究发现[1]，在医院管理、决策等方面，住院病案首页可给予数据支持，并作为医保付费的重要依据。 但临床调查发现，医院缺陷病历的住院病案首页数据存在部分质量问题，如项目填写不全、疾病诊断名称不准确等。近年来，为加强管理住院病案首页数据的规范性，原国家卫生计生委下发了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，该文件明确提出了对医疗机构病案首页数据质量的管理要求[2]。 医院通过分析缺陷病历住院病案首页的质量缺陷，提出针对性改进措施。 基于此，该院选取2018 年1 月—2019 年12 月期间的8 682 份住院病案进行分析，了解改进措施的实施对住院病案首页的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究数据来源于医院2019 年与2018 年全部出院患者的住院病案首页信息，其中，2018 年1—12 月为改进措施前， 共4 434 份病案首页；2019 年1—12月为改进措施后，共4 248 份病案首页。 医护人员共36名，男12 名，女24 名；年龄24～31 岁，平均年龄（27.52±1.21）岁。

1.2 方法

2012 年版本的住院病案首页数据共116 项，医院专职病案质控医师及编码员根据《住院病案首页数据质量评分标准》抽选76 项数据指标（诊疗信息29 项、住院患者基本信息27 项、费用信息11 项和住院过程信息9 项），并展开数据质量评分。……