半卧位防下滑保险裤在脑卒中偏瘫患者中的应用

裴利珍，杜丽萍，黄利双，肖 玲，吕 妃

浙江省人民医院，浙江杭州 310014

我国每年有近200万新发脑卒中病例，超过70%的脑卒中患者会遗留不同程度神经功能缺损，脑卒中后导致的偏瘫使得患者丧失部分运动功能，对患者生活造成严重的不良影响[1]。急性脑卒中患者为了降低颅内压、降低卒中相关性肺炎的发生率、减少肠内营养的误吸率和反流率等，常需保持半卧位。而偏瘫患者因患侧肢体的肌张力丧失或减退，其恢复过程中又可出现肌张力的不平衡和不协调，另外由于半卧位需床头抬高30～45°标准，重力作用下极易使躯体下滑，需要经常将患者身体往床头抬，增加了护理人员和陪护人员的工作量。一般患者可以在床尾置一软枕垫于足底以保持体位，但脑卒中患者常伴有肢体瘫痪、意识障碍等，配合度差，足底不易着力。为减轻脑卒中偏瘫患者半卧位的不适，减少相关的并发症，笔者制作了一款半卧位防下滑保险裤(专利号ZL 2016 2 0885261.0)，并应用于临床，效果较好。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2017年1月至2019年2月浙江省人民医院神经内科脑卒中患者为研究对象。入组标准：患者入组前经头颅CT与MRI检查符合脑卒中诊断标准[2]；根据病情需要抬高床头30°以降低颅内压、减轻脑水肿，间断性半卧位，每日半卧位时间≥6 h；日常生活能力量表(ADL)评分[3]≤40分，伴肌力在0～3级的躯体移动障碍患者；鼻饲的患者。排除标准：意识水平障碍患者(格拉斯哥昏迷评分<12分)及伴重要脏器严重并发症患者；临床使用中患者或家属提出异议或有心理影响者；体质指数(BMI)≥28者。患者及家属自愿参与本研究，并签署知情同意书。符合纳入、排除标准患者120例，根据随机数字表将患者分为对照组57例，观察组63例。两组患者性别、年龄、疾病诊断、偏瘫肢体肌力等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组均给予半卧位常规护理，床头摇高30～45°，必要时摇高床尾20～30°，防止下滑。两组半卧位状态时的仰卧位、健侧卧位、患侧卧位交替更换，每2 h更换一次体位，背上垫三角翻身枕。观察组患者半卧位休息时穿自制的半卧位防下滑保险裤。

1.2.1半卧位防下滑保险裤的制作

半卧位防下滑保险裤类似于一条背带裤，由可调节肩带、后片裤身、前片裤身、拉链、可调节腰带组成。可调节肩带采用无弹力纯棉布，肩部装有可调节扣。裤身均用微弹力纯棉布，后片裤身和前片裤身在裤裆处缝合，前片裤身与后片裤身在前腰及腹部位置左右两边各以一条拉链连接，可打开。可调节腰带缝合在双侧腰部。防下滑保险裤长度106 cm，有两个型号，适合BMI<24(均码)和BMI 24～28(超大码)的患者。均码保险裤的腰围直径为53 cm，腿围直径40 cm；超大码保险裤在均码的尺寸基础上腰围增加20 cm，即平面图上为63 cm，腿围增加10 cm，即平面图上为45 cm。半卧位防下滑保险裤裁剪示意图见图1。

图1 半卧位防下滑保险裤裁剪示意图

1.2.2半卧位防下滑保险裤的使用方法

先打开拉链摊平，将整个裤身采用“给卧床患者更换床单”法[4]垫于患者臀部、背部，然后将前片裤身从会阴部拉出，拉上两边的拉链。双侧的可调节肩带固定在床头栏杆上，平卧位时可调节腰带固定在双侧床栏上，侧卧位时为防止肩部不适在朝上的肩下垫软枕。左侧卧位时2根可调节腰带固定在左侧床栏上，右侧卧位时2根可调节腰带固定在右侧床栏上。通过可调节肩带的可调节扣和调节腰带的长度调整患者的卧位姿势，以患者自感舒适为准。卧床患者更换尿布或床上大小便时打开拉链摊平裤体即可。患者每日穿保险裤的时间至少6 h，连续使用时每2 h放松肩带和打开拉链10～15 min，以减轻肩部和会阴部的牵拉力。半卧位防下滑保险裤使用图见图2。

图2 半卧位防下滑保险裤使用图

1.3 观察指标

1.3.1舒适度及下滑情况

评价两组患者半卧位时的舒适度及下滑情况。采用自制的舒适度调查表对患者进行调查，每天统计两个时间段，分别为上午和下午在患者更换卧位后的1 h、2 h询问患者的舒适度，统计感觉腰骶部酸痛、腿部不适及身体下滑超过10 cm的患者例次。观察10 d，对照组共观测1 140例次，观察组共观测1 260例次。

1.3.2离床

离床包括擅自离床及坠床。观察两组患者观察期内离床的发生情况。

1.3.3并发症

入组的10 d内，观察两组患者的压力性损伤情况，包括压伤前期、1～4期压力性损伤、不可分期及深部组织损伤[5]。卒中相关性肺炎，卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：发热≥38℃；新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加剧，伴或不伴胸痛；肺实变体征，和(或)湿啰音；外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移[6]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者不同时间段舒适度及下滑情况比较

维持半卧位1 h和2 h观察组舒适程度及下滑情况明显优于对照组，见表2。

表2 两组患者不同时间段舒适度及下滑情况比较

2.2 两组患者并发症及离床发生情况比较

观察组离床的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组压力性损伤和卒中相关性肺炎的发生率明显低于对照组，其中，对照组压伤前期有4例、1期压力性损伤1例、2期压力性损伤1例，观察组1例压力性损伤为压伤前期。但P>0.05，差异无统计学意义。两组患者并发症及离床发生情况比较见表3。

表3 两组患者并发症及离床发生情况比较 例(%)

3 讨论

3.1 使用半卧位防下滑保险裤能提高患者的舒适度

患者半卧位时穿上自制的半卧位防下滑保险裤，身体重心上移，防止了下滑，向上的牵拉力也减轻了臀部的受力。两边腰部的绷带分别绑在两侧床栏上，可以减轻保险裤上提时牵引导致的剪切力，患者受力均匀，舒适感增加，也减轻了患者肩腰背及尾骶部的酸痛、腿部不适等感觉。小部分患者穿上保险裤时间长后感觉会阴部有轻微向上的牵拉感，但此不适感明显低于半卧位下滑的不适，且护理人员会计划性的将前片裤身的拉链及肩带每2 h放松10～15 min，避免引起牵拉感。研究结果显示，观察组各时间段内的舒适度优于对照组。说明使用半卧位防下滑保险裤能提高患者的舒适度。

3.2 使用半卧位防下滑保险裤可降低脑卒中偏瘫患者离床的发生率

脑卒中偏瘫患者肢体平衡失调、行动不灵便、生活自理能力下降等，极易发生坠床跌倒等意外事件。笔者自制的半卧位防下滑保险裤本身就是一种身体约束具，肩带和腰带相对固定了患者的肩部和腰部，因而部分制动了患者的身体，但又不会约束患者的肢体，不影响患者进行床上的主动运动和被动运动，极大地降低了患者擅自离床及坠床的风险。另外保险裤使用后能减少压疮的发生率，所以也可减少气垫床的使用率，降低坠床的风险。本研究结果显示，观察组患者无一例离床、坠床事件发生。

3.3 使用半卧位防下滑保险裤对脑卒中偏瘫患者并发症发生率的影响

3.3.1对卒中相关性肺炎发生率的影响

卒中相关性肺炎是脑卒中患者较为常见的并发症之一，有研究表明，其发生率约为37%[7]。鼻饲时根据患者病情将床头抬高30～90°，保持半卧位或坐位，注入食物后继续保持原体位30 min，比鼻饲时床头抬高<30°的卒中相关性肺炎发生率明显减少[8]，因此半卧位的有效维持对脑卒中患者来说非常重要。本研究自制的防下滑保险裤因肩带向上牵拉的作用能有效帮助患者维持半卧位，观察组使用1 h、2 h后身体下滑>10 cm的例次明显少于对照组，观察组发生卒中相关性肺炎的例数明显少于对照组，但差异无统计学意义，可能由于研究观察时间较短，样本量不足，所以导致观察组与对照组间的卒中相关性肺炎发生率无统计学意义。因此需要在后续的研究中延长观察时间，并开展大样本研究。

3.3.2对压力性损伤发生率的影响

卧床患者床头抬高角度越高、时间越长、尾骶部压力和剪切力越大，发生压力性损伤的危险性就越高。因此预防压力性损伤指南和循证研究建议床头抬高需≤30°、持续时间≤30 min以减轻局部压力、剪切力和有效预防压力性损伤[9]。由此可见，半卧位是预防压力性损伤和卒中相关性肺炎措施中存在冲突的建议，如何兼顾预防压力性损伤和卒中相关性肺炎需要探索一种优化的体位。而笔者自制的半卧位防下滑保险裤有助于优化这种体位，既防止下滑，又可减少臀部的受力，使身体受力更均匀，能有效降低半卧位时的垂直压力，减小身体下滑过程中的摩擦力和剪切力，有助于压力性损伤的预防。研究结果显示，观察组与对照组患者压力性损伤发生率对比无统计学意义，但对照组发生压力性损伤6例，观察组只有1例患者尾骶部皮肤压红明显，且为压伤前期，予减压、康惠尔透明贴保护2 h后皮肤颜色即恢复正常。因此，半卧位防下滑保险裤在理论上可有效降低压力性损伤的发生率，但仍需经过大样本，多阶段研究进行验证。此外，由于半卧位防下滑保险裤对会阴部、尾骶部存在一定的摩擦力，因此部分高危患者在使用时应适当延长放松时间，后续研究可对半卧位防下滑保险裤的制作材料进行进一步调整。