血清高同型半胱氨酸水平对心衰患者再发心功能不全的预测价值

王阿妮 马英东 王梁 马亮 金莉子

心力衰竭(heart failure,HF)是严重的全球性公共卫生问题,全球大约2 600万人受到影响[1]。仅在中国,每年就有50万新发HF病例,同时,中国的HF患者较年轻,并且存活率低于全球平均水平。由于中国大多数的HF患者处于中等及以下的收入水平,因此HF给患者带来了沉重的经济负担[2],在门诊规律随访中,氨基末端脑钠肽前体(N terminal pro B type natriuretic peptide,NT-proBNP)及生化系列是最基本的检验项目,然而多数患者无法承受这种检验带来的经济负担,因此寻求一种可替代的且更经济的检验手段显得尤为重要。研究表明[3-5],同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)可导致血管内皮粥样硬化及血栓形成,同时还可影响肾小球滤过率。研究表明[6]HF患者血浆Hcy水平升高与疾病的发生率和严重程度相关。因此,Hcy是否可作为预测HF患者的心功能恶化的一项指标,这是值得探讨的。

本研究回顾性分析2019年1月至2019年6月收治的115例射血分数下降的心衰(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF)患者的临床资料,评估心衰患者血清Hcy、NT-proBNP、肌酐(creatinine,Cr)水平,进一步分析HFrEF并高同型半胱氨酸(high homocysteine,HHcy)患者再入院率,以期为临床工作者对该类群体提高认识,及早干预危险因素,降低再入院率,改善远期预后。

临床资料与方法

一、临床资料

纳入标准:(1)具有典型HF临床表现。(2)左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)<40%。排除标准:排除严重肝肾功能不全、自身免疫系统疾病、恶性肿瘤及随访过程中失访患者。共纳入2019年1月至2019年6月于中山大学附属第五医院明确诊断HFrEF的115例患者为心衰组,同期住院的无器质性心脏疾病的100例患者为对照组。心衰组患者115例,其中男性75例,女性40例;年龄(45～80)岁,平均(62.13±17.84)岁,对照组100例,其中男性67例,女性33例;年龄(50～71)岁,平均(58.86±7.69)岁,两组患者性别、年龄等方面差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

二、研究方法

HHcy被定义为循环中Hcy水平升高的状态,由于国际上关于HHcy并无公认的标准,大多数研究采取不同的参考值上限界定HHcy[7],本研究中HHcy定义为血清Hcy水平>15 mol/L,低同型半胱氨酸(low homocysteine,LHcy)定义为血清Hcy≤15 mol/L。

分别收集两组患者入院及出院时血清Hcy、NT-proBNP、Cr水平;根据中位血清Hcy水平将心衰组患者分为HHcy组及LHcy组两个亚组,心衰组患者均接受优化心衰治疗;对心衰组两亚组患者进行随访,评估再入院率,分析血清HHcy水平再入院率之间的关系。

三、 统计学分析

结 果

一、两组患者生化指标间的差异

心衰组患者NT-proBNP显著高于对照组(P<0.01),血Cr水平显著高于对照组(P<0.05),血清Hcy显著高于对照组(P<0.05);同时心衰组患者的再住院率显著高于对照组(P<0.05)。P均<0.05,差异有统计学意义。见表1。

表1 心衰组与对照组两组患者生化指标之间的差异

二、心衰组两个亚组之间生化指标及再入院率之间的差异

根据血清同型半胱氨酸水平是否>15 mol/L,将心衰组患者又分为HHcy组及LHcy组,进一步分析比较两组患者生化指标及再入院率发现,HHcy组患者血清NT-proBNP显著高于LHcy组(P<0.01);HHcy组患者血清Cr水平显著高于LHcy组(P<0.05);随访发现HHcy组患者再入院率显著高于LHcy组(P<0.05),差异有统计学意义。见表2。

表2 心衰组两亚组生化指标及再入院率之间差异

讨 论

HF是目前全球所面临的重要难题之一,随着预期寿命的延长,医疗水平的提升,HF所带来的影响也越来越显著。相关研究发现[8],导致HF最常见的病因之一为冠心病,其次为高血压,此外5%～20%HF患者为心肌病,同时越来越多研究发现[9],血清HHcy水平也是导致HF发生及发展的独立危险因素。本研究旨在分析HFrEF患者血清Hcy水平,进一步随访评估HHcy对HFrEF患者再入院的影响,以期为临床工作者提供参考价值,及早识别危险因素,及时干预,改善患者近期、远期预后。

本研究对比分析心衰组与对照组生化指标之间差异发现,心衰组患者NT-proBNP、Cr、Hcy水平显著高于对照组,差异有统计学意义。NT-proBNP是评估心衰的重要标志物。心功能不全患者NT-proBNP水平显著升高,同时影响肾功能,可导致血Cr、尿酸、尿素水平的升高[3],本研究与既往结论相符。此外心衰组患者血清Hcy水平显著高于对照组,差异有统计学意义。血清Hcy是一种含硫氨基酸,由蛋氨酸代谢脱去甲基后形成的重要中间产物[10]。目前研究认为[7,11],血清HHcy不仅是动脉粥样硬化的独立危险因素,亦是HF的独立危险因素。大量基础和临床研究发现[7,12-13],血清HHcy水平可触发氧化应激反应,诱发炎症介质释放,激活基质金属蛋白酶,破坏线粒体功能等损伤心肌细胞,导致心肌肥厚、纤维增加等,促进了心肌重构和心力衰竭的发生。本文研究显示,心衰组患者血清Hcy水平明显高于对照组,提示HHcy可能与心衰的发生发展存在联系。

进一步根据血清Hcy水平的高低将患者分为HHcy组和LHcy组,分析两组患者NT-proBNP及Cr水平发现,HHcy组患者NT-proBNP、Cr水平显著高于LHcy组,同时随访分析发现HHcy组患者30 d再入院率显著高于LHcy组患者。Iqbal等[14]通过3年的随访分析研究发现血清HHcy是HF远期预后的独立危险因素。血清HHcy持续损伤血管内皮细胞、激活炎症反应、影响心肌结构及心室重塑等,影响HF患者的预后。

HFrEF患者血清Hcy水平显著高于未发生HF患者,且HHcy水平影响HFrEF患者的再入院率,可评估HFrEF患者预后。

本研究为回顾性单中心研究，样本量小、随访时间较短等不足，虽研究结果显示HHcy水平影响HFrEF患者的再入院率，可评估HFrEF患者预后。但是否可以通过检测HCY水平反映心力衰竭预后还需要大样本、多中心探讨研究。