麻醉规培医师应用视频喉镜对困难气道患者行气管插管研究

沈佳洋　杨清春　高海鹰　王庆祥　萧燕芳　林瑾　蒋晟　冯宇峰

【摘要】 目的：探討麻醉规培医师应用视频喉镜（video-laryngoscopy，VL）在喉头显露Ⅲ、Ⅳ级的全麻患者行气管插管的效果及插管教学中的作用。方法：选取2017年1月-2019年12月于本院直接喉镜（direct laryngoscopy，DL）暴露声门Cormack-Lehane显示Ⅲ、Ⅳ级的80例手术患者，按照随机数字表法分为VL组和DL组，各40例。分别由熟练运用两种喉镜的麻醉规培医师进行气管插管，VL组在视频喉镜下实施气管插管，插管2次失败由指导老师插管;DL组在直接喉镜下实施气管插管2次失败，则改为视频喉镜下气管插管。比较两组总插管成功率、插管成功者的插管时间、首次插管成功率及咽喉黏膜损伤出血、咽痛、声嘶等并发症的发生率。结果：VL组总插管成功率高于DL组，插管成功者插管时间短于DL组，首次插管成功率明显高于DL组，咽喉黏膜损伤出血、咽痛、声嘶的发生率均低于DL组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在麻醉教学中，麻醉规范化培训住院医师将视频喉镜用于喉头显露Ⅲ、Ⅳ级患者气道管理效果明显，气管插管用时短，成功率高，伴随并发症少;VL对气管插管教学具有指导作用。

【关键词】 麻醉 规范化培训 住院医师 视频喉镜 教学 气管插管 困难气道

[Abstract] Objective： To investigate the effect of standardized training anesthetic residents doctor used video-laryngoscopy （VL） for endotracheal intubation in the patients with larynx exposure Ⅲ， Ⅳ grade and grade general anesthesia and the role of intubation teaching. Method： From January 2017 to December 2019 in our hospital 80 surgical patients direct laryngoscopy （DL） exposed the glottis Cormack-Lehane display Ⅲ， Ⅳ grade were selected， according to random number table method， they were divided into VL and DL group， 40 cases in each group. Tracheal intubation was performed by anesthesiologists who were skilled in using the two kinds of laryngoscope， tracheal intubation was performed under video laryngoscope in the VL group， if the intubation failed twice， the instructor intubated the tube; in the DL group， tracheal intubation under direct laryngoscope failed for 2 times， so it was changed to tracheal intubation under video laryngoscope. The total success rates of intubation， intubation time，  the success rate with first intubation and the incidence of complications such as pharyngeal mucosa injury and bleeding， pharyngalgia， hoarseness of patients with successful intubation were compared between the two groups. Result： The total success rate of intubation in the VL group was higher than that in the DL group， the duration of intubation of patients with successful intubation in the VL group was shorter than that in the DL group， the success rate of first intubation was significantly higher than that in the DL group， the incidence of bleeding of laryngopharyngeal mucosa injury， sore throat and hoarseness were lower than those in the DL group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In anesthesiology teaching， standardized training anesthetic residents doctor use VL for the airway management of patients with larynx exposure Ⅲ， Ⅳ grade， with short time of endotracheal intubation， high success rate and fewer accompanying complications. VL plays a guiding role in endotracheal intubation teaching.

[Key words] Anesthesia Standardized training Resident doctor Video laryngoscopy Teaching Endotracheal intubation Difficult airway

First-authors address： The First Affiliated Hospital of Xiamen University Fujian， Province Anesthesiology Department Resident Doctor Standardization Training Base， Xiamen 361003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.11.042

近年來随着麻醉设备的更新换代，麻醉技术水平亦不断提高。气管插管全麻的临床应用愈发广泛，但高达3%的困难气管插管发生率却是临床麻醉医师棘手状况[1]。对于已经明确预先知晓存在困难气道的患者，宜采用给予患者表面麻醉加适当镇静镇痛，保留自主呼吸清醒状态下完成气管内插管。在过去的10年中，视频喉镜（video-laryngoscopy，VL）在管理预期的困难气道方面的普及程度已经大大提高[2]。对于未预知的困难气道患者，应用VL能够相对更容易显露声门，从而利于提高困难气道患者的气管内插管成功率[3-4]。但对经验不足的操作者如麻醉规范化培训住院医师（简称麻醉规培医师，下同）在临床应用VL的实践学习过程中，是否也能达到同样效果的作用尚不确定。笔者对比研究了VL和传统直接喉镜（direct laryngoscopy，DL）对喉头显露Cormack-Lehane评估分级Ⅲ、Ⅳ级的全麻患者经口明视气管内插管临床效果，旨在总结VL在成年困难气道患者气道管理中的效能和指导麻醉规培医师进行经口气管插管教学中的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月-2019年12月在本院择期手术的565例成年患者麻醉诱导后，直接喉镜行Cormack-Lehane评估分级Ⅲ或Ⅳ级的患者80例为研究对象。纳入标准：年龄18～65岁;ASA分级Ⅰ、Ⅱ级;张口度>3 cm;Mallampati评级Ⅲ、Ⅳ级;Cormack-Lehane评估Ⅲ、Ⅳ级。排除标准：既往有困难气道病史;麻醉前评估存在明确困难气道，如：小下颌、颞颌关节强直、张口受限、强直性脊柱炎、颌面或颈部烧伤瘢痕挛缩、颈短、颈部明显活动受限、颈椎损伤、颈部巨大肿瘤、气管移位、气管狭窄;上呼吸道畸形、肿瘤、外伤导致解剖异常;沟通明显障碍;孕妇或哺乳期;合并心脑肝肾、精神疾病、中枢神经疾病等系统严重不全。按照随机数字表法将患者分为VL组和DL组，各40例。麻醉前已获得患者、家属知情同意，均已签署知情同意书，本研究经本院伦理委员会讨论审核并批准。

1.2 方法 麻醉前两组患者常规禁饮食，开放上肢静脉通路输液;监测记录收缩压（systolic blood pressure，SBP）/舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、脉率（pulse rate，PR）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、心电图（electrocadiogram，ECG）基础值后，面罩吸氧，麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑注射液（商品名：力月西，生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980025，规格：2 mL︰10 mg）0.05～0.1 mg/kg;顺式阿曲库铵[生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20090202，规格：5 mg（以顺阿曲库铵计）]0.1～0.2 mg/kg;依托咪酯乳剂（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20020511，规格：10 mL︰20 mg）0.2～0.3 mg/kg及芬太尼注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42022076，规格：2 mL︰0.1 mg）3～4 μg/kg，待麻醉药起效后，在困难气道专家及指导老师的指导协助下，由独立完成直接喉镜气管插管100例以上插管经历的麻醉规培医师实施气管内插管。两组气管插管前，均将管芯置入气管导管并使导管前端弯折成“J”形再行气管内插管。VL组在视频喉镜下实施气管插管，插管2次失败由指导老师插管;DL组在直接喉镜下实施气管插管，2次失败则改为视频喉镜下气管插管;若两种方法插管均失败，更改为喉罩通气或在光棒引导下完成插管。

1.3 观察指标 （1）记录VL组和DL组插管成功者的气管内插管时间，从开始置入喉镜到气管插管后连接麻醉机，显示完整的呼末二氧化碳波形则确认插管成功。（2）使用各自喉镜总插管成功率、插管成功者首次气管内插管成功率及并发症发生情况（包括咽喉黏膜损伤出血、喉咙痛、声音嘶哑等）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组总插管成功率、插管成功者插管时间、首次插管成功率及并发症发生情况比较 VL组总插管成功率为90.0%（36/40）高于DL组的67.5%（27/40），差异有统计学意义（P<0.05）。VL组插管成功者插管时间短于DL组，首次插管成功率明显高于DL组，咽喉黏膜损伤出血及术后24 h随访咽痛、声嘶的发生率均低于DL组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。VL组4例插管2次失败，3例改为光棒插管，1例置入喉罩通气;DL组13例插管2次失败，10例改为置入视频喉镜下插管，2例改为光棒插管，1例置入喉罩通气。

3 讨论

临床麻醉中，气道管理是围麻醉期管理中的重中之重。而在全身麻醉及危重患者复苏时，气管插管是必须掌握的一项技能[5]。顺利完成各类手术麻醉管理的前提就是要做好气道管理，麻醉医师必须具备解决各种困难气道情况的能力[6]。对于全麻诱导后喉镜显露分级Ⅲ、Ⅳ级者，应选择1种或几种非紧急无创方法建立气道通气[7-8]。麻醉规范化培训住院医师在培训教学中必须熟练掌握常用的DL、VL、纤维支气管镜、光棒、喉罩等气管插管工具或声门上通气装置，尤其要学会掌握如何使用这些工具解决临床麻醉中遇到的困难气道患者的气管插管及通气问题。其中DL是至今仍然常用的传统气管插管基本工具，是掌握其他工具的基础。由于整个气管插管教学过程中，仅学员本人能观察喉头解剖情况，判断置入喉镜片位置是否合适，是否容易暴露声门，所以对学员及插管条件提出了更高的要求。除了操作时垫高患者双肩、头后仰，尽量让患者的口、咽、喉3条气道轴线对齐;还要熟悉患者咽喉部解剖结构，左手臂有一定的提升喉镜的力量，视力相对要好，学员必须贴近患者口腔来观察插管条件，团队成员不能同时看到插管视野，不利于及时教学指导。遇到困难气道患者气管插管，需团队成员辅助按压患者喉头以利插管成功。

面对疑难、危重患者时，对于任何医护人员来说，气道管理方面的专业知识都是一项至关重要的技能[9]。在气道管理中，VL作为一种新型的气管内插管工具已广泛用于临床。对于气管插管经验不够丰富的初学者来说，VL可以作为一个有用的工具教导住院医师及新手操作。在困难气道的情况下，VL比DL能更好地观察喉部和声门[10]。其主要特点是改变了传统DL使用的原理，尤其存在困难气道时，通过屏幕中清晰图像更容易识别气道解剖结构，插管时对“三轴线”重叠要求低。在气管插管教学培训中，团队所有成员通过VL屏幕观察置入喉镜和进行气管插管操作的整个过程。由于困难气道患者的功能和解剖畸形，气道管理是一个挑战[11]。在实施困难气道管理中，将“个人”操作变为“团队”相互沟通配合操作，更利于提高气管插管成功率;VL具有双色光源的特点，气管插管时VL光源可将患者气道内红色部分过滤掉，使插管路径的视野更清晰，解剖结构更易判断，其提供共享清晰图像的能力不仅可增强学员学习操作气管插管的曲线及路径，还能增加气管插管成功率[12]，与DL比较，具有更高的首次气管插管成功率[13-14]。但是，因VL的镜片长轴与前端有约60°的角度，若无管芯弯曲辅助，即使在屏幕上能清楚地看到暴露了声门，仍较难完成气管插管[15]，因此，必须将管芯置入气管导管，使导管前端折弯塑形成“鱼钩”状，有利于提升气管内插管的成功率。

本研究中VL组插管成功者插管时间短于DL组（P<0.05），VL组总插管成功率、插管成功者首次插管成功率均高于DL组（P<0.05），说明在已知的困难气道患者，VL与DL相比可改善喉暴露视野，减少气管内插管的时间和提升气管内插管的成功率[16];本研究VL组插管成功者首次插管成功率高于DL组（P<0.05），进一步表明使用VL气管插管明显优于DL，特别是Cormack-Lehane分级Ⅲ或Ⅳ级的患者[17]。VL组插管成功者咽喉黏膜损伤出血、咽痛、声嘶并发症的发生率均低于DL组，差异有统计学意义（P<0.05），表明在VL下可明显提高困难气道患者插管成功率，黏膜损伤等并发症更少[18]。本研究中VL组10.0%的患者插管失败，DL组32.5%插管失败改为VL插管成功，显示VL是DL显露困难或气管插管失败的有效补救工具[19];但两组均有患者改为光棒插管或置入喉罩完成通气。虽然应用VL行气管插管是最安全、最可靠的方法[20]，可以明显改善气管插管条件，但在某些困难气道患者中可偶尔发生气管插管失败[21]。因此，视频喉镜并不能100%解决此类患者困难气管插管的问题，还应进一步强调规范化培训学员学习掌握其他插管工具或通气装置，以策安全。

综上所述，在麻醉教学中，麻醉住院规范化培训医师将视频喉镜用于成年困难气道患者气道管理，效果明显，对喉头显露Ⅲ、Ⅳ级患者的气管插管时间短，成功率高，并发症发生率低。VL对麻醉规培医师进行经口气管插管教学具有指导作用。但VL并不能解决所有此类困难气道患者的气管插管问题，麻醉规培医师还需掌握其他插管工具或通气装置的应用，提高气道管理的能力。

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（收稿日期：2020-07-24） （本文編辑：刘蓉艳）