膜解剖在直肠癌手术中的应用

闫治波 戴勇

Heald等[1]提出的全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)显著降低了中低位直肠癌的局部复发率，毫无悬念的成为中低位直肠癌手术治疗的基本方法。30年来，随着腹腔镜技术、3D腹腔镜，特别是达芬奇机器人在结直肠外科的应用，以及各种手术器械、切割止血平台的发展，提供了干净、无血、高度清晰且放大的手术视野，让手术者更加清楚地观察到腹盆腔筋膜的解剖层次与结构，结合尸体解剖和术中的观察，逐步提出了膜解剖的概念与相关的手术操作技巧，再将视野拓展到从胚胎发育角度认识膜的形成、演变及与周边组织器官存在的间隙或层面，逐步建立了系统的膜解剖理论模型。

一、膜解剖理论体系

当前，膜解剖理论模型存在不同的理论体系，比较著名的有日本篠原尚等[2]和Mike[3]的筋膜解剖(interfascial anatomy)理论，爱尔兰Coffey等[4]提出的系膜解剖(mesenteric anatomy)理论，以及我国龚建平[5]和池畔等[6]支持的膜解剖(membrane anatomy)理论。

篠原尚在1994年从系膜胚胎学起源的角度对传统外科术式进行了解读，主要包括腹膜与筋膜的概念、胚胎发育中的胃旋转及肠旋转、Gerota筋膜与Toldt筋膜的形成等理论；Mike[3]在2012年从结直肠癌临床手术实践方面强调了基于筋膜解剖的技巧。2017年Coffey等[4]通过发表在《胃肠病学和肝病学》一篇评述中，提出系膜解剖理论核心观点：肠系膜、Tolt筋膜及腹膜反折是连续的，而结直肠手术的核心是腹膜反折切开和系膜筋膜平面的分离。2015年龚建平[5]提出的膜解剖理论，以及池畔等[6]建立的膜解剖理论体系，借鉴了国外的相关经验，也通过临床手术、尸体解剖等手段提出了新的观点，如“第五转移、第三根治、系膜床、膜桥”等一系列学说也引起学术界的讨论。……