医保结算清单与病案首页、收费票据比较分析

■ 丁锦希 黄新锋 严 娟 焦建军 李 伟 李佳明

医保结算和支付是基本医疗保险管理的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。现阶段我国各统筹地区医保结算采集数据标准不统一，采集方式各异，呈现“杂乱”状，导致不同统筹区之间数据无法有效互联互通，不利于从国家层面推进“全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”[1]。2020年5月，国家医保局发布了医疗保障基金结算清单（以下简称“医保结算清单”）及填写规范[2]，旨在从源头上打破各统筹地区间的“信息孤岛”现象，提高医保结算数据质量，促进医保结算管理行为规范，提升医保管理绩效。作者通过对医保结算清单和住院病案首页、医疗收费票据进行比较分析，探析医保结算清单的设计结构和功能特点，为我国全面推广医保结算清单提供建议参考。

1 背景与方法

医保结算清单是指各级各类医保定点医疗机构开展住院、门诊慢特病、日间手术等医疗服务后，向医保部门申请结算时提交的数据清单，是医疗机构与医保部门之间的统一结算凭证，是医保疾病诊断和手术操作等其他14项信息业务编码标准的集成。医保结算清单分为4个部分、190项数据指标，其中基本信息部分32项、门诊慢特病诊疗信息部分6项、住院诊疗信息部分57项、医疗收费信息部分95项。

住院病案首页是卫生行政部门制定，由医疗机构医务人员将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要[3]。……