家族性高胆固醇血症药物治疗新进展

黄浩敏 蔡高军

(江苏大学附属武进医院 徐州医科大学附属武进临床医院心内科，江苏 常州 213017)

家族性高胆固醇血症(familial hypercholesterolemia，FH)是一种常染色体显性遗传疾病，主要由低密度脂蛋白受体(low density lipoprotein receptor，LDLR)、载脂蛋白B(apolipoprotein B，ApoB)和前蛋白转化酶枯草溶菌素9(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9)基因突变引起[1]。根据基因突变类型，FH分杂合型(HeFH)和纯合型(HoFH)两大类。既往FH患病率被低估，目前研究认为FH全球总患病率约为0.4%[2]，而在急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)患者中FH患病率约为4.8%，其中年龄<45岁的ACS患者FH患病率约为14.3%[3]，中国急性心肌梗死患者中HeFH的患病率为4.2%[4]。

FH在临床上以血浆低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)升高、腱黄瘤、角膜弓和早发动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)为主要特征。LDL-C是引起ASCVD的主要危险因素，LDL-C“累积暴露”是ACS的危险因素，且独立于单次LDL-C水平[5]，造成FH患者ASCVD发病率显著高于非FH人群。HeFH患者冠心病风险较正常人增加3.5～16.0倍[6]，而未识别和治疗的FH患者，其终生患冠心病的风险更是高出一般人群约20倍[7]；HoFH患者若未经治疗，动脉硬化进展迅速，常于30岁前死于ASCVD，但早期干预可延长患者寿命10～30年[8]。因此，FH患者早期预防及治疗并发症至关重要。

目前FH的治疗方法主要包括生活方式的改善、药物治疗、脂蛋白血浆置换和肝脏移植等。不同类型FH患者治疗目标也不尽相同，合并与不合并ASCVD的成人FH患者LDL-C的目标值分别为<1.8 mmol/L和<2.6 mmol/L；儿童FH患者LDL-C的目标值<3.4 mmol/L。若难以达到上述目标值，建议至少将LDL-C水平降低50%[9]。药物治疗是治疗策略的根本，包括传统的他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、微粒体三酰甘油转移蛋白(MTP)抑制剂、新型的PCSK9抑制剂、小分子干扰RNA(siRNA)和血管生成素样蛋白3(ANGPTL3)抑制剂等，现对FH药物治疗的最新进展进行综述。

1 他汀类药物

他汀类药物作为胆固醇合成抑制剂，是目前临床上最基础的降脂药物，除了显著降脂外，还具有改善血管内皮功能，抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移，抗氧化和抗炎，抑制血小板聚集和抗血栓等功能。当前，他汀类药物对成人FH降脂效果的研究已相对成熟，Pang等[10]就在最新的综述里对他汀类药物在不同类型FH患者中(包括儿童及成人)的作用进行了详细的归纳总结。……